术中消融治疗64例心脏瓣膜病伴房颤的疗效研究

赵戈锋

（河南省南阳市南阳医专第一附属医院 心血管外科，河南 南阳 473000）

心脏瓣膜病具体是指患者心脏二尖、三尖瓣以及主动脉瓣受外部因素影响所引发的病变，该病会对心脏正常工作造成严重影响，导致心功能衰竭和单瓣膜和多瓣膜病变；房颤则属于心律失常的一种典型症状，临床上几乎在所有器质性心脏病变中均可见心律失常，非器质性病变也常有发生[1]。心脏瓣膜病伴房颤容易引发患者心力衰竭和动脉栓塞等严重并发症，威胁到生命安全。本次研究基于以上背景，对术中消融术治疗心脏瓣膜病伴房颤的临床疗效进行了观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年7月‐2016年8月心内科收治的64例心脏瓣膜病伴房颤患者为研究对象，以便利抽样法将其分为对照组与治疗组，每组患者各32例。对照组患者，男18例，女14例；年龄28～71岁，中位年龄47.85岁；风湿性心脏病13例、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）9例、黏液样变性6例和先天性心脏病4例；房颤病史1～8（4.01±0.90）年。治疗组患者，男19例，女13例；年龄29～70岁，中位年龄47.96岁；风湿性心脏病14例、冠心病10例、黏液样变性5例和先天性心脏病3例；房颤病史1～9（4.12±0.80）年。此研究符合本院医学伦理委员会要求；两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入和排除标准：①符合《心内科中西医结合诊疗手册》[2]中关于心脏瓣膜病和房颤的诊断标准，房颤持续时间在1年以上，且经药物治疗无效并存在严重症状者；对此研究知情且与本院签署《手术研究知情同意书》者。②排除阵发性房颤、复杂性心律失常的心肌病、左心房增大直径＞9 cm、传导系统退行性病变以及甲状腺功能异常 者。

1.2 方法

两组患者术中均采取胸部X线片、超声心动图和心电图检查，高龄患者采取冠状动脉造影术检查，在中度低温体外循环下采取静脉吸入复合麻醉，术前30 min肌注10 mg吗啡和0.3 mg东莨菪碱。

治疗组患者采取术中消融治疗，先切开心包，进行主动脉插管，上腔静脉为直角插管，下腔静脉为普通直插管，阻断上下腔静脉后进行体外循环，先对患者实施右侧迷宫术，切掉右心耳后切开右心房至房间隔嵴中点，具体位置为三尖瓣前和后瓣交界处，然后以Atri Cure双极射频消融器钳夹从右心耳至三尖瓣前、隔瓣交界处心房、右心耳至右心房切口处心房夹取心包组织，并钳夹上下腔静脉根部，最后经右心房切口顶部以组织钳夹切开三尖瓣环前后瓣交界处，每道消融线均钳夹4次直至心脏停跳，再行左侧迷宫术治疗，包括肺静脉、肺静脉隔离之间连接消融线、左肺静脉左心耳连线和二尖瓣峡部消融线，并采取自主神经节消融，切断Marshall韧带，若发现患者左心房容积指数≥55 ml/m2则采取左心房折叠术，缝闭左心耳，术毕放置心外膜临时起搏导线。

对照组患者采取瓣膜置换术治疗，仅在右心房插入二阶型静脉引流管，经右肺上静脉置入左心房吸引压管，建立体外循环。主动脉阻闭后根据瓣膜置换不同分别采取左/右冠状动脉灌注心脏保护液，以高钾温血灌注保护心肌，心脏停跳后立即采取冷血补充灌注。两组患者为术毕后均入重症加强护理病房（intensive care unit, ICU），拔除气管插管后口服胺碘酮、强心以及利尿药物[3]。

1.3 观察指标

对比两组患者体外循环时间（cardiopulmonary bypass time, CPBT）、主动脉阻断时间（aortic cross-clamping time, ACCT）和左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）[4]；术后 3个月随访，对房颤消除率以及死亡情况进行观察对比。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；中位年龄组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心功能指标情况比较

治疗组患者CPBT、ACCT水平均短于对照组患者，治疗组患者LVEF水平高于对照组患者，两组患者CPBT、ACCT和LVEF水平比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者心功能指标情况比较 （±s）

表1 两组患者心功能指标情况比较 （±s）

组别 例数 CPBT/min ACCT/min LVEF/%对照组 32 106.23±2.07 56.30±2.07 51.24±2.16治疗组 32 77.14±2.06 52.47±2.13 55.38±2.12 t值 56.349 7.294 7.738 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者房颤消除情况以及死亡情况

术后3个月随访，治疗组患者房颤消除率为87.50%（28/32），明显高于对照组患者的65.62%（21/32）（χ2=4.267，P=0.039）；两组患者均未出现死亡病例。

3 讨论

房颤是心内科临床最为常见的心律失常症状，不仅影响患者正常心功能，同时也加大了缺血性脑卒中和血栓栓塞发生风险，对患者生命健康造成严重威胁，而心脏瓣膜伴房颤的发生率更是高达45%～78%[5]，若术中未对房颤进行同期处理，及时采取瓣膜置换术治疗，仍然有将近80%的患者术后维持房颤[6]。

随着新的消融设备、能量的进步，双极射频消融逐渐替代了复杂的Maze术式[7]，在确保能量透壁的前提下可节约手术时间，应用效果显著。本次研究结果显示，治疗组患者CPBT、ACCT水平均短于对照组患者（P＜0.05），治疗组患者LVEF水平高于对照组患者（P＜0.05）；术后3个月随访，治疗组患者房颤消除率为87.50%，明显高于对照组患者的65.62%（P＜0.05）。原因分析为：①术中消融术电极探头携带的交流电与心房组织接触后可产生热效应，局部温度可达50～55℃，对组织细胞产生不可逆性的损伤后，会形成主要为纤维细胞的瘢痕组织，而纤维细胞可阻断房颤折返，消除房颤对患者心功能的危害，从而有效提高房颤消除率，改善左室射血分数；②双极射频消融具备智能反馈系统，连续性和组织透壁性更佳，且与心房壁接触时产生的温度相对较低，因此对周围组织产生的损伤更小，不仅可减少患者术中体外循环时间和主动脉阻断时间，而且可有效避免术后因心房破裂、血栓形成以及肺静脉狭窄等严重并发症导致的死亡风险[8]，保证患者生命安全。

综上所述，术中消融治疗心脏瓣膜病伴房颤疗效显著，可有效消除房颤，改善心功能，值得临床应用。

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