经食管超声心动图引导经胸微小切口封堵主动脉窦瘤破裂的可行性

王小锋，聂 芳，叶 娜，刘学会，杨绍庆>

(兰州大学第二医院超声中心，甘肃 兰州 730030)

图1 无冠状窦瘤破裂RASA破入右心房介入封堵前TEE声像图 图2 TEE引导下鞘管经破口进入无冠窦窦瘤内 图3 TEE示封堵器在无冠窦瘤一侧伞面打开 图4 TEE示无冠状窦瘤破裂RASA介入封堵成功

主动脉窦瘤破裂(ruptured of aortic sinus aneurysm， RASA)是一种较少见的心脏疾病，占先天性心脏病的0.3%～3.6%[1]。目前临床治疗RASA以开胸修补为主，X线引导下经皮封堵RASA亦有报道[2]。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography， TEE)引导下经胸微小切口封堵RASA具有直观、易调整导丝及鞘管角度、成功率高等优点。本研究回顾性分析我院接受TEE引导下经胸微小切口封堵RASA的51例患者的资料，探讨此种方法治疗RASA的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年6月—2016年12月于我院接受TEE引导下经胸微小切口封堵治疗的30例RASA且窦瘤长约3～6 mm、破口直径2～6 mm患者的资料，其中男17例，女13例，年龄44～60岁，平均(54.14±4.11)岁。患者术前均接受经胸超声心动图(transthoracic echocardiography， TTE)检查。30例中，无冠状窦瘤破裂16例，破入右心房11例、破入右心室5例；右冠状窦瘤破裂14例，破入右心室7例、破入右心房7例。

1.2 仪器与方法 采用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪为影像引导设备，S7-2t探头，频率2～7 MHz。采用深圳先健科技有限公司生产的HeartrTMPDA或VSD封堵器。对瘤体较长、类似管形的RASA选择PDA封堵器(由于PDA封堵器突入主动脉窦较多，封堵器腰部对主动脉窦撑力大，导致主动脉窦部变形，使主动脉瓣功能受损，因此采用PDA封堵器时建议选择腰径大于出口1.0～2.0 mm的封堵器)；对瘤体较短、类似室间隔缺损假性膜部瘤形态的RASA则选用VSD封堵器代替。

对患者进行全身麻醉后，将食管超声探头送入患者食管，准确测量窦瘤基底部宽度及瘤体长度(图1)，对于右冠窦瘤破裂的患者需准确测量冠状动脉开口位置距窦瘤破口的距离，即窦瘤基底部中心点距冠状动脉开口近侧壁距离，测量3次，取平均值。选择胸骨右缘第3或4肋间，做一长约1.5 cm的切口，暴露心脏后在心脏表面确定穿刺点并缝荷包，穿刺后在TEE引导下确定鞘管和导丝进入方向，引导导丝及鞘管经破口进入主动脉窦部(图2)，对右冠窦破裂患者除需准确判断伞缘与冠状动脉开口的位置外，还需评估伞的稳定性、伞周是否有残余分流、伞面是否影响到主动脉瓣的启闭运动(图3)。位置及角度确定后，先释放主动脉侧伞，适度牵拉伞柄，确定稳定后释放另一侧伞，而后再次推拉伞柄确定稳定性，多角度观察是否存在残余分流、是否影响主动脉瓣启闭运动、是否遮挡右冠状动脉开口，如均未见异常，则卸下伞柄、拔出鞘管(图4)，结束手术。

2 结果

30例RASA患者中，术中TEE与术前TTE检查结果不符者4例，其中1例术前TTE诊断为无冠状窦瘤破入右心房，而术中TEE修正诊断为左心室右心房通道；另3例术前TTE诊断为无冠状窦瘤破入右心房，术中TEE修正诊断为三尖瓣隔瓣下型缺损。6例放弃封堵术，其中3例术中TEE测量冠状动脉开口位置距窦瘤破口的距离<适宜封堵器伞面半径，考虑封堵器会遮挡右冠状动脉口，故放弃封堵；1例右冠窦瘤封堵器打开后，封堵器稳定性差，易脱出，改换较大型号后遮挡右冠状动脉口，放弃封堵，改为开胸修补手术；1例无冠窦瘤基底部较大，选择较大封堵器后，封堵器影响主动脉瓣的闭合，主动脉瓣出现少量反流，改为开胸手术；1例无冠窦瘤破裂封堵后，封堵器稳定性好，主动脉瓣启闭运动未受影响，但有少量残余分流，分流束缩流颈宽度>2 mm，经多次调换角度和调整封堵器位置，残余分流未能完全消失和减少，故转为开胸修补手术。

TEE引导下成功封堵RASA患者20例，其中右冠窦瘤破裂(图5)10例(破入右心室7例、破入右心房3例)，无冠窦瘤破裂10例(破入右心房8例、破入右心室2例)。3例右冠状窦瘤破裂患者在封堵术中TEE检查发现封堵器释放结束后仍有少量残余分流，因分流束缩流颈宽度<2.0 mm，考虑可自然闭合，未予处理，术后1～6个月复查发现自然闭合，残余分流消失。2例右冠状窦瘤破裂患者术中未发现有残余分流，而术后1周复查发现少量残余分流，分流束缩流颈宽度约1.0 mm，未予处理，半年后随访分流消失。

患者均无感染、大出血、心律失常及食管损伤等并发症。所有患者术后3天、1个月、3个月及6个月复查，封堵器位置均正常，心脏结构及功能均正常。

3 讨论

RASA是一种严重的心血管疾病，窦瘤破入邻近心腔，由于血流压差较大，分流速度高，分流量大，严重影响冠状动脉的血流灌注，易造成注入心腔血容量增大，继而引起心内结构和心功能发生改变，如能及时手术，纠正窦瘤破裂所造成的血流动力学改变，解除对心功能的损害，多数预后良好。未经手术治疗的患者平均生存时间为1～4年，多数患者于1年内死亡，故一经确诊，宜及早手术[2]。

RASA大多不累及主动脉瓣环和瓣叶，多数右冠窦瘤破裂与冠状动脉开口有一定距离(图6)，故只要排除其他心脏严重畸形及介入治疗禁忌证，即可考虑介入封堵治疗[3-4]。介入封堵治疗前，需观察窦瘤的起源部位及瘤体形态、确定破入的心腔并准确测量窦瘤基底部的宽度及瘤体长度；对右冠状动脉窦瘤破裂还需准确测量窦瘤基底部中心点距右冠状动脉开口近侧壁的距离，该距离须大于适宜封堵器半径，否则封堵器伞面会遮挡冠状动脉开口。同时，RASA还需与以下心血管疾病鉴别：①三尖瓣隔瓣下型缺损并室间隔膜部假性瘤形成，瘤体位于主动脉瓣环下方，由三尖瓣隔瓣和室间隔断端纤维组织组成，收缩期分流，而窦瘤破裂位于主动脉瓣环上方，双期分流；②室间隔缺损伴主动脉瓣脱垂，脱垂的主动脉瓣向右心室流出道膨出，易误认为窦瘤破裂，左心室长轴切面易于鉴别；③左心室-右心房通道，CDFI可探及左心室向右心房高速分流，一般无瘤样结构形成；④右冠状动脉瘘，右冠状动脉内径可呈局限性瘤样扩张，无高速分流束，无飘动的窦瘤破口可资鉴别；⑤右心房Chiari网，无高速分流血流信号，剑下双房切面容易鉴别[4]。

图5 右冠窦瘤破入右心房TEE声像图 图6 TEE示介入封堵前破口与右冠状动脉的关系 图7 TEE示介入封堵后破口与右冠状动脉的关系

传统治疗RASA的方法是开胸修补术，但其手术创伤大、恢复时间长。单纯TEE引导下心脏介入治疗成为近年的热点，其治疗动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损已广泛应用于临床，并具有创伤小、治疗时间短、疗效迅速等优点。X线引导下经皮穿刺封堵RASA及超声引导经皮导管封堵RASA的方法国内外研究报道[5]较多，但经皮封堵窦瘤破口难以准确定位，导丝及鞘管角度受到一定程度的限制。TEE引导下经胸微小切口封堵RASA较经皮封堵更直观、导丝及鞘管进入角度更灵活且容易穿过窦瘤破口。手术在患者全麻状态下进行，患者配合度较好，图像显示清楚，检查时间充足；此外，超声诊断仪位于患者头侧，距离手术台有一定距离，不影响手术操作，且术中可随时观察超声图像；在切开心包显露心脏表面后，超声医师根据分流束的方向可指导手术医师在心脏表面准确定位穿刺点，鞘管及导丝进入心腔后还可帮助手术医师调整角度及方位。一般情况下，鞘管及导丝沿分流束的方向逆向推进，接近窦瘤破口时先将导丝准确推进破口，由于窦瘤壁薄，受血流冲击飘动幅度较大，导丝逆血流方向推进，受高速血流的冲击，准确进入窦瘤破口困难，需多次尝试方可进入，导丝穿过破口进入主动脉窦部后，鞘管随即沿导丝推进，封堵器沿鞘管到达主动脉窦部，封堵器伞面打开后需要准确评估封堵器的位置，确保主动脉瓣启闭功能不受影响，确保封堵器周围无残余分流存在；对右冠窦瘤破裂患者还需准确判断封堵器与右冠状动脉口的距离，确保封堵器未遮挡冠状动脉开口(图7)，并推拉封堵器评估封堵器的稳定性，在确认封堵器非常稳定后方可结束手术。与X线引导经皮封堵术相比，TEE引导下经胸微小切口封堵RASA的优点包括：①仅需TEE监测，无辐射，无需对比剂；②封堵器推送鞘管短，正向面对RASA破口，操作更直观、简单；③封堵器放置更加安全可靠，术后不易发生脱落和残余漏；④如果封堵失败，可回收封堵器，然后延长切口，采用常规手术补救；⑤花费比X线引导经皮封堵少[6]。

选择合适的封堵器是介入治疗成功的重要前提，目前还无RASA专用封堵器，但随着介入治疗的广泛开展及封堵器应用的日渐成熟，PDA封堵器更符合RASA的形态学特点，因此，目前国内外成功进行封堵一般多应用PDA封堵器，而对部分瘤体较短的RASA也可采用VSD封堵器[7]。VSD封堵器得优点：①封堵器与主动脉窦部贴合紧密，对主动脉窦部形态及主动脉窦、瓣膜功能影响较小；②VSD封堵器的稳定性好，不易滑脱[8]。封堵器大小一般选择RASA破口直径加上1.0～4.0 mm，以TEE测量数据作为依据，以封堵器牢固和对周边结构不造成损害为原则。

术中TEE检查被认为是先天性心脏病手术期间不可缺少的一项检查，并已成为许多心脏病介入治疗的唯一可视工具。TEE引导下经胸微小切口成功封堵RASA，是非外科手术治疗RASA的一重大创新，具有特异性，且简便、准确，是一种安全有效且创伤小的理想治疗方法，值得推广应用。其不足之处为受角度影响，对左冠状窦瘤破裂及复合缺损的封堵还需进一步探讨。

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