大脑中动脉分布区脑梗死模式的分析研究

张桂荣 麻少辉 令潇 杨玲 李海宁 张明

脑卒中是全球第二大常见疾病及第三大致死性疾病[1]，是我国居民的首位致死原因[2]，给家庭和社会带来沉重经济负担，其中70%是缺血性脑卒中[3]，动脉粥样硬化为其主要病因。动脉硬化性大脑中动脉分布区梗死的发生机制及影像表现形式多样，其责任血管包括梗死同侧颈内动脉（ICA）及大脑中动脉（MCA），但进一步确定责任血管到底是ICA或是MCA一直是临床难点，而明确每个卒中患者的病因，是决定临床治疗方案的重要前提。如何能通过影像学的改变早期判断卒中患者的责任血管及发病机制是大家一直探索的问题。既往有研究通过对重度狭窄或闭塞的ICA及MCA梗死患者的DWI梗死模式分析，试图寻找不同血管梗死分布的特点[4]，但对轻度狭窄的ICA及MCA卒中患者的梗死模式尚缺乏研究，本研究以此为切入点，探索MCA分布区的梗死模式，分辨责任血管的价值及局限性。

对象与方法

一、研究对象

1.纳入标准：①2015年1月—2016年12月在我院神经内科住院的缺血性脑卒中患者；②患者的临床症状及影像学检查结果均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010的相关标准；③发病1周内行DWI检查证实有MCA分布区梗死灶；发病2周内行DSA造影明确血管病变；④临床及影像学资料完整。

2.排除标准：①DSA造影示非动脉粥样硬化性血管病变（包括：动脉炎、放射性动脉狭窄、动脉夹层、肌纤维发育不良）所致脑卒中；②心电图及超声心动图检查提示心源性病变（3周内心肌梗死、心房颤动、室壁瘤、瓣膜病及卵圆孔未闭）所致脑卒中；③脑梗死已行血管再通治疗；④同侧串联血管狭窄；⑤病变侧前循环存在大范围陈旧性病灶（如大面积陈旧性梗死、出血软化灶等）而影响脑梗死模式判断；⑥颅内非血管性病变；⑦后循环梗死。

本研究共收集我院神经内科住院的脑梗死患者203例，排除有房颤、卵圆孔未闭等心源性疾病患者35例，颈内及大脑中动脉同时受累者19例，累及后循环者44例，大脑中动脉分布区梗死的20例血管不存在狭窄，最终纳入符合条件的大脑中动脉分布区梗死患者105例，其中男81例，女24例。单发病灶梗死20例，多发病灶梗死85例；单侧梗死94例，双侧梗死11例。

二、方法

1.头颅DWI检查：采用GE公司Signa3.0T HDxt磁共振扫描仪、8通道头部专用线圈。DWI采用单次激发自旋回波EPI成像序列，扫描层厚5 mm， 层 间 隔 1.5 mm，FOV 22 cm ×22 cm，Phase FOV1，矩阵 160×160，NEX 3，共扫描 21 层，频率编码方向为左右，Optimize TE激活。常规DWI b值设为 0、1 000 s/mm2，TR 5 000 ms，TE 最小，扫描时间80 s。

DSA检查：使用飞利浦公司生产的大型C臂数字减影血管造影机，以Seldinger法穿刺股动脉，经股动脉插管行主动脉弓+全脑血管造影术。狭窄程度定义：＜50%为轻度狭窄；50%～69%为中度狭窄；70%～99%为重度狭窄，100%为闭塞。

3.脑梗死模式的判断标准：参考文献公布的评价MCA供血区脑梗死模式和分布的标准模板[5-6]对脑梗死模式进行分类，根据DWI表现分为大面积梗死、散在皮层梗死、穿动脉梗死、分水岭梗死。分水岭梗死包括外分水岭梗死（即皮质型，包括皮质前型、皮质后型）及内分水岭梗死（即皮质下梗死）。

4.病变血管定义：本研究对分布于MCA区梗死患者的病变血管定义参考既往研究[6]。（1）ICA为病变血管：梗死同侧ICA狭窄程度≥50%且同侧MCA无狭窄或狭窄程度＜50%；梗死同侧ICA轻度狭窄且同侧其他段血管无狭窄。本组病例中此类68例，为ICA梗死组。（2）MCA为病变血管：梗死同侧MCA狭窄程度≥50%且同侧ICA无狭窄或狭窄程度＜50%；梗死同侧MCA轻度狭窄且同侧其他段血管无狭窄。本组病例中此类37例，为MCA梗死组。

三、统计学方法

应用SPSS18.0软件包进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差的形式表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较使用四格表连续校正χ2或者Fisher确切概率法检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、MCA梗死组和ICA梗死组的一般资料比较

ICA梗死组低密度脂蛋白水平高于MCA梗死组，差异有统计学意义；两组间的临床病史、侧支循环情况、单双侧梗死、单发及多发梗死、三酰甘油、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血压的差异均无统计学意义，见表1。

二、MCA梗死组和ICA梗死组的病变血管特点

最终纳入大脑中动脉分布区脑梗死患者105例累及108支血管。按前述病变血管定义标准分组，其中37支为MCA病变所致，71支为ICA病变所致。ICA组中轻度狭窄血管的比例高于MCA组，差异有统计学意义；两组中、重度狭窄和闭塞血管的比例差异无统计学意义，见表2。

三、不同狭窄程度下梗死模式比较

闭塞的MCA组发生穿动脉梗死比例高于闭塞的ICA组，差异具有统计学意义；其余轻度、中度及重度的ICA与MCA两组间的梗死模式差异无统计学意义，见表3。

讨 论

脑卒中是我国居民首位死亡原因，致残率高，给社会及家庭带来沉重的经济负担，是当前的研究热点。颅内外动脉粥样硬化是其主要病因，而关于其准确责任血管及发病机制的判断是临床难点，目前许多研究通过对影像学梗死特点的分析试图寻找其责任血管及推测发病机制，本研究借鉴此类研究的分组标准，通过对颈内动脉及大脑中动脉脑梗死模式的对比分析，旨在寻找早期快速判定大脑中动脉分布区梗死患者责任血管的影像学标记，以便指导制定个体化的治疗方案，提高患者获益风险比。

表1 2组患者一般资料比较 （±s）或例（%）

表1 2组患者一般资料比较 （±s）或例（%）

注：*为Fisher确切概率法所得到的P值

组别MCA梗死组ICA梗死组χ2值P值例数37 68性别（男/女）25/12 56/12 2.974 0.092吸烟13（35.1）31（45.6）1.075 0.301糖尿病5（13.5）17（25.0）0.909 0.174高血压20（54.0）47（69.1）2.354 0.131冠心病2（5.4）2（3.0）-0.610*多发病灶31（83.8）54（79.4）0.297 0.590单侧病变34（91.9）60（88.2）-0.741*有侧支循环13（35.1）29（42.6）0.563 0.452组别 例数MCA梗死组ICA梗死组t值P值37 68年龄（岁）56.6±10.4 58.2±10.6 0.734 0.465三酰甘油（mmol/L）1.51±0.82 1.64±0.92 0.693 0.492低密度脂蛋白（mmol/L）2.08±0.49 2.34±0.70 2.001＜0.05高密度脂蛋白（mmol/L）0.96±0.16 1.00±0.22 0.981 0.330同型半胱氨酸（μmol/L）23.7±16.8 22.3±13.8-0.445 0.657收缩压（mmHg）144.0±21.9 145.0±21.3 0.037 0.971舒张压（mmHg）86.7±13.1 84.5±13.0-0.835 0.405

表2 MCA梗死组和ICA梗死组的血管狭窄程度比较 例（%）

本研究结果显示颈内与大脑中动脉组均以皮质下梗死多见，与既往文献报道一致。两组间梗死模式组成相似，均包括大面积梗死、皮层梗死、穿动脉梗死、内、外分水岭梗死及其混合模式，两组均未发现特异性梗死形式存在。轻、中及重度狭窄的MCA组与ICA组的梗死模式没有统计学差异，闭塞的MCA引起的穿动脉梗死（PAI）的比例（4/13）多于闭塞ICA组（0/16），余梗死模式不存在差异。

表3 不同狭窄程度下ICA和MCA的梗死模式比较 （支）

茅翼亭等[4]研究显示PAI更多见于MCA，ICA更多见PAI伴PI的患者；张慧等[7]研究显示重度ICA病变更多呈现为PAI伴PI，重度MCA病变多呈PAI伴BZ。刘会玲等[8]研究显示重度狭窄或闭塞MCA病变患者多见皮质下梗死，而ICA病变患者多见区域梗死；周国庆等[9]研究显示颈内动脉狭窄或闭塞（＞50%）急性脑梗死患者以分水岭梗死较多见，大脑中动脉狭窄或闭塞患者以皮质下梗死较多见。可见目前的多数研究并没有发现特异的脑梗死形式，且不同结果存在较大差异，那么原因为何？结合现有理论笔者分析认为除了与纳入研究对象本身存在异质性有关外；另一个主要原因是此类研究分组设计存在一定局限性，具体如下所述。

传统临床上对于动脉粥样硬化性缺血性脑血管病主要关注管腔的狭窄程度并将其作为病变严重性的分层因素，既往研究ICA与MCA梗死模式差异时，多将狭窄程度≥50%的血管作为同侧梗死病变血管，对同侧伴随的无狭窄或狭窄程度＜50%的血管认为其发生脑卒中的可能很小，所以将其忽略不予考虑。事实颈动脉粥样硬化病理组织学研究显示，动脉硬化血管存在正性重构效应以代偿血流动力学改变，这使得即使血管存在很大斑块管腔也可能表现正常[10]。近年来已有越来越多的研究证实，易损斑块特定成分是卒中发生及复发的重要预测指标并独立于管腔的狭窄程度之外[11]，所以临床根据血管狭窄程度进行危险分层不但会明显低估病变的严重性且不准确。DSA是临床诊断动脉硬化管腔狭窄程度的金标准，但是不能显示管壁结构及斑块特征，所以根据所显示的管腔狭窄程度会使得对责任血管的判断错误，导致分组错误。

正如本研究中DSA显示轻度狭窄（占30.5%，33/108）患者均存在不同形式的梗死，所以以狭窄程度高低判定责任血管存在一定错误，忽略了狭窄程度较低或无狭窄血管对卒中的贡献，即忽略了易损斑块成分对卒中发生的影响，这可能是目前很多该类研究结果无特异性的原因。目前大多数结果都认为大脑中动脉与颈内动脉梗死模式类似，没有特异性梗死模式，只是所占比例存在差异，而后者很大程度上依赖于纳入研究对象本身的异质性，所以在不同研究中会略有差异。以上证据充分证明基于管腔狭窄程度定义病变血管并探索梗死模式在临床判断责任血管及发生机制的价值研究存在较大局限性。即使本研究显示MCA闭塞组穿动脉梗死比例高于ICA组，但不具有特异性，PAI也可以出现在ICA轻-中度狭窄组，所以尚不能完全通过影像学梗死模式判定大脑中动脉分布区梗死患者的责任血管是在同侧颈内动脉还是大脑中动脉。

近期研究显示与脑卒中密切相关的斑块病理特征包括斑块内出血、大脂质核、薄或破裂纤维帽、新生血管及炎症[12-13]，这些易损斑块特征在脑卒中的发生及复发中具有重要的预测价值，比单纯管腔狭窄更能代表动脉粥样硬化病变的严重性及危险性。传统影像方法CT、超声及MRA虽然在不同程度上可以显示斑块的存在，但由于分辨率所限不能显示易损斑块特征。近几年MR血管壁成像技术不断发展并成功应用于临床，对管壁斑块结构的直接成像，多对比成像方式可定性显示易损斑块的主要病理特征（大脂质坏死核、薄或破裂纤维帽、斑块内出血、微钙化及炎症等），与病理组织一致性高，并且该方法亦可进行斑块成分的定量测量，为临床提供更多信息，所以其临床价值较大。2015年王可颜等[14]利用高分辨MR研究大脑中动脉斑块与单发皮质下梗死的关系，其认为近端皮质下梗死（pSSI）主要与深穿支载体动脉粥样硬化斑块部位和强化斑块有关，而远端皮质下梗死（dSSI）主要与深穿支动脉病变有关。Lee等[15]利用HR-MRI研究大脑中动脉斑块稳定性与脑梗死类型的相关性，结果示那些斑块内出血伴有强化的不稳定斑块更多表现为动脉-动脉栓塞的脑梗死类型。由于易损斑块较管腔狭窄与脑卒中的发生相关性更强且对卒中的复发有重要预测价值，因此HR-MRI在判定卒中的责任血管方面的价值将会更大，以此分组进行脑梗死模式研究可能会得到更加有临床意义的结果。

本研究以临床现存问题为切入点，回顾了不同狭窄程度下颈内动脉及大脑中动脉硬化所致梗死模式的特点，突破了既往仅对重度狭窄或闭塞血管的分析研究，并分析了MCA分布区梗死模式与责任血管的关系。本研究认为MCA分布区梗死模式在帮助临床确定责任血管中有一定价值，但现存的研究缺乏严谨设计并不适合理论不断更新的现代研究，狭窄程度不能代表动脉粥样硬化的严重性，所以导致病变血管定义错误及组间重叠，这可能是影响研究结果的重要原因。综上，临床上在探索梗死模式在确定责任血管价值的研究中应进行合理设计，依赖现有理论确定严谨的分组依据，以更好的发挥梗死模式在帮助临床确定责任血管的价值。

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