关节镜下两种固定方式治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床研究

李小磊，魏鹏，邱忠鹏

（1.石河子大学第一附院 骨一科，新疆 石河子 832008；2.浙江大学医学院附属宁波医院 手足外科，浙江 宁波 315700）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament anterior cruciate ligament，ACL）胫骨止点撕脱骨折是骨科常见运动损伤性骨折之一，如未获得及时治疗可能导致骨折不愈合甚至畸形愈合，出现膝关节稳定性下降、髁间窝撞击及伸膝困难等症状[1]；同时关节内碎裂骨片还可加快膝关节退行性病变进程，严重影响日常生活质量[2]。目前医学界对于Meyers-McKeever-Zaricznyj分型Ⅲ、Ⅳ型或合并移位Ⅱ型患者推荐行早期手术治疗，以有效清除碎裂骨片，实现撕脱骨块解剖复位及提高关节稳定性[3]。近年来以关节镜下固定术为代表的微创手术方案被广泛应用于ACL胫骨止点撕脱骨折临床治疗，并取得令人满意效果；其中螺钉和缝线是其中较为常用固定材料[4]；但以往报道主要从生物力学角度对不同固定方式优缺点进行评价，但总体疗效和安全性方面相关随机对照研究较为缺乏。本次研究以石河子大学第一附院2011年1月-2015年1月收治ACL胫骨止点撕脱骨折患者共80例作为研究对象，分别在关节镜下行缝线与螺钉固定治疗，探讨关节镜下螺钉与缝线固定治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的临床疗效差异。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取本院2011年1月-2015年1月收治的ACL胫骨止点撕脱骨折患者共80例，以随机数字表法分为A组和B组，每组各40例。其中，A组男28例，女12例，平均年龄（19.41±3.64）岁，受伤至手术平均时间（7.41±1.07）d；根据受伤原因划分，运动伤28例，交通伤7例，摔倒伤5例；根据Meyers-McKeever-Zariczn分型划分，Ⅱ型11例，Ⅲ级29例；根据合并伤类型划分，内侧副韧带损伤14例，半月板损伤9例；B组男30例，女10例，平均年龄（19.23±3.58）岁，受伤至手术平均时间（7.53±1.10）d；根据受伤原因划分，运动伤30例，交通伤6例，摔倒伤4例；根据Meyers-McKeever-Zariczn分型划分，Ⅱ型13例，Ⅲ级27例；根据合并伤类型划分，内侧副韧带损伤16例，半月板损伤8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 纳入标准①根据相关症状体征及影像学检查确诊；②符合Meyers-McKeever-Zariczn分型Ⅱ～Ⅲ型[5]；③单侧损伤；④研究方案经医院伦理委员会批准；⑤患者及家属签署知情同意书。

1.1.2 排除标准①合并后交叉韧带及ACL体部损伤；②合并其他关节内骨折；③关节镜手术禁忌证；④糖尿病及其他内分泌系统疾病；⑤精神系统疾病；⑥凝血功能障碍；⑦心脑或/及肝肾功能障碍；⑧临床资料不全。

1.2 治疗方法

入选患者均行连续硬膜外麻醉，仰卧位下行前内、外侧入路关节镜手术，清除创伤区域血肿、增生滑膜及碎骨块，排除关节内其他损伤及骨折类型，对于半月板或韧带嵌入创伤区域者行探针复位。

1.2.1 缝线固定A组患者采用缝线固定方案治疗，前内侧入路下将定位器置入撕裂骨块内侧，于胫骨结节内侧作2.0 cm纵切口，插入直径2.0 mm克氏针，再将定位器置入撕裂骨折块外侧且内侧距离为1.0 cm，插入直径2.0 mm克氏针；以直径4.5 mm空心钻建立骨隧道，于撕裂骨块上及ACL底部中后1/3部位进针，经韧带后引入UltraBraid缝线分别经ACL基底部中后1/3处（2条）和关节腔外（1条）打结并推至韧带前方；经内外侧胫骨隧道引入导线，再将内外侧UltraBraid缝线引出隧道，屈膝20°推移胫骨并分别打结固定。手术过程见图1和2。

1.2.2 螺钉固定 B组患者采用螺钉固定方案治疗，前内侧入路下高位置入导针，经碎裂骨块中央进针，X线透视下尽量保证导针与胫骨平台间角度为45°，自前上向后外方钻入导针及空心钻，拧紧空心拉力螺钉完成固定；再于X线透视确定有无达到骨折解剖复位，屈膝20°～30°下评价固定稳定性，排除螺钉头撞击风险。

图1 术中镜下穿针Fig.1 Intraoperative endoscopic needle

1.2.3 术后处理患者术后立行骨折部位冰敷，佩戴关节助行器，维持伸直位34周；术后3周后开始0°～30°关节活动，之后每周增加15°；术后8周内避免患肢负重活动，于术后12周去除支具并开始完全负重活动。

1.3 观察指标

入选患者术后以上门或电话方式均随访2年，随访率100.0%：①记录患者手术时间，计算平均值；②膝关节功能恢复效果评价采用关节活动度（range of motion，ROM）、Lysholm评分及国际膝关节评分委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分[5]；③记录患者随访屈曲挛缩发生例数，包括5°和10°，计算百分比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以率（%）表示；检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术时间比较

A组和B组患者手术时间分别为（57.21±6.54）和（47.94±5.80）min；B组患者手术时间明显短于A组（t=3.61，P=0.002）。

2.2 两组患者随访Lysholm评分、IKDC评分及患健侧位移差值比较

全部患者术后2年X线检查显示均获骨性愈合，见图3。两组患者随访Lysholm评分、IKDC评分及患健侧位移差值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

图3 X线片所示Fig.3 Findings of X-ray

表1 随访Lysholm评分、IKDC评分及患健侧位移差值比较 （±s）Table 1 Com parison of the Lysholm knee score，the IKDC score and the difference of uninjured and injured side disp lacement between the two groups （±s）

表1 随访Lysholm评分、IKDC评分及患健侧位移差值比较 （±s）Table 1 Com parison of the Lysholm knee score，the IKDC score and the difference of uninjured and injured side disp lacement between the two groups （±s）

组别 Lysholm评分/分 IKDC评分/分 患健侧位移差值/mm A组（n=40） 393.86±12.60 89.21±7.30 2.72±0.70 B组（n=40） 396.78±13.06 91.90±7.42 2.81±0.74 t值 1.04 0.97 0.88 P值 0.558 0.592 0.641

2.3 两组患者随访屈曲挛缩发生率比较

两组患者随访均无严重屈曲挛缩发生；其中两组患者随访5°和10°屈曲挛缩发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者随访屈曲挛缩发生率比较 例（%）Table 2 Comparison of the incidence of flexion contracture with follow-up between the two groups n（%）

3 讨论

ACL胫骨止点撕脱骨折多由急剧减速导致膝关节猛烈过伸而引起，以运动和交通事故创伤为主；流行病学报道显示，世界范围内该类创伤发生率为1/10 000，且呈逐年增高、不断上升趋势[6]。以往对于ACL胫骨止点撕脱骨折患者多采用手法复位+石膏外固定方案，经过伸关节复位后，Meyers-McKeever-Zaricznyj分型Ⅰ型和Ⅱ型均可获得良好效果[7]；但部分学者报道显示，该类关节型膝关节过伸复位后可导致ACL牵拉紧张及治疗后移位发生，超过15.0%未见明显移位Ⅱ型骨折发展Ⅲ型骨折，增加远期骨折不愈合及畸形愈合风险[8]；而造成这一问题可能与碎裂骨片和半月板嵌入关节内，或与撕脱骨块相连ACL和外侧半月板牵拉方向不同有关[9]。

国外临床诊疗指南认为，Ⅲ、Ⅳ型及合并移位Ⅱ型骨折患者应首选外科手术治疗，其中关节镜下微创手术治疗ACL胫骨止点撕脱骨折主要目的在于促进关节面结构恢复，实现刚性固定及实现解剖复位[10]。目前临床较为常用关节镜下固定材料为空心螺钉和不可吸收缝线；其中空心螺钉固定于1993年被首次应用于ACL撕脱性骨折治疗，具有操作简便、手术用时少、固定稳固性高及术后早期即可完成功能锻炼等优势[11]；但对于Ⅳ型粉碎性骨折，骨块过小或过薄患者并不适用，因螺钉尾帽磨损可对膝关节伸直产生不利影响，且金属螺钉需二次手术取出[12]。相较于螺钉固定，缝线经ACL基底部能够实现Ⅳ型粉碎性骨折，骨块过小或过薄患者良好固定，且无需再次手术进行固定物取出，有效降低手术费用和医源性创伤程度[13]。在操作过程中，高强度缝线一方面经ACL基底部中后1/3处和前方进行8字打结固定，另一方面还可由骨隧道强化固定骨块，有效避免骨折前方复位、后方翘起及骨折块脱落问题，且固定范围更广、受力更为均匀[14]。

本研究中，B组患者手术时间明显短于A组（P＜0.05），提示关节镜下螺钉固定用于ACL胫骨止点撕脱骨折治疗有助于减少手术操作用时，笔者认为这可能与缝线固定打结力度无法稳定控制，松紧程度存在差异，多种原因导致缝线松弛或断裂及操作要求更高密切相关。两组患者随访Lysholm评分、IKDC评分及患健侧位移差值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者随访屈曲挛缩发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明两种关节镜下固定方案治疗ACL胫骨止点撕脱骨折总体疗效和安全性相当，与以往报道不一致；而造成这一差异原因包括以下4点[15-16]：①纳入患者排除Ⅳ型粉碎性骨折及ACL体部损伤者；②术中透视下进行解剖复位确认；③术中对骨质碎块进行有效清除及检查可以撞击螺钉；④术后早期行静力锻炼，积极实施康复功能锻炼。

综上所述，关节镜下螺钉与缝线固定治疗ACL胫骨止点撕脱骨折在提高复位稳定性和改善关节活动功能方面效果接近，但关节镜下螺钉固定方案应用可有效缩短手术时间，降低操作难度。

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