女性首次非ST段抬高型心肌梗死的临床特征及PCI后预后因素分析

陈宏 李璐 冯凯歌 黄磊 刁颖 王秋林

成都医学院第一附属医院心内科（成都 610500）

据报告，我国心血管病现患人数2.9亿，其中急性心肌梗死患者250万［1］，其高病死率和不良预后，严重威胁了居民健康。美国AHA女性心肌梗死声明指出［2］，女性患者首次心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的1年和5年病死率分别为26%和47%，明显高于男性的19%和36%，且女性AMI更多表现为非ST段抬高型心肌梗死（non⁃ST⁃segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）现广泛应用于AMI的再灌注治疗。有报告指出［2］，女性急性心肌梗死在接受再灌注治疗后，与男性AMI相比，其近期预后较差，其住院时间更长，住院期间病死率更高，再次住院率更高。针对愈发严峻的女性急性AMI，本文将探讨女性首次NSTEMI患者的临床特征及PCI的预后因素分析，以期为女性AMI治疗提供更多循证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年6月至2015年6月就诊于我院心内科发病24 h内行PCI的AMI女性患者123例，年龄（72.42±8.24）岁，其中NSTEMI患者70例，ST段抬高型心肌梗死（ST⁃segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者 53例，院外随访1年。纳入标准：（1）首次发作心肌梗死并符合2012年美国ACCF/AHA提出的NSTEMI诊断标准［3］及 2012年 ESC 提出的 STEMI诊断标准［4］；（2）年龄＞18岁；（3）冠状动脉狭窄程度＞75%，单支或多支病变，24 h内行罪犯血管血运重建，多支病变者择期行完全血运重建。排除标准：（1）陈旧性心肌梗死；（2）恶性质疾病，如肿瘤、血液疾病等；（3）严重凝血障碍或严重的肝肾功能不全；（4）活动性消化溃疡；（5）患有精神障碍者。

1.2 方法 患者入院即刻行常规12导联心电图（必要时18导联）、血常规、肌钙蛋白⁃I等心肌标志物检测，次日晨空腹抽取静脉血，检测肾功能、血脂、血糖等指标。入院后仔细询问病史，详细体格检查，并完成人口统计学资料、吸烟史、基础心血管病史、既往史、合并症等采集，根据患者病情当日行冠脉造影检查，筛选冠脉狭窄程度＞75%的患者行PCI治疗。所有患者入院后即刻嚼服肠溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg及阿托伐他汀钙40 mg，之后长期口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg维持至PCI术后12个月，阿托伐他汀钙40 mg维持至PCI术后3个月。所有入选患者及其家属均签署知情同意书。

1.3 随访及结局指标 所有患者出院1年内接受电话或门诊随访。记录随访结局指标，主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACEs）及出血事件。MACEs包括：（1）全因死亡；（2）再发心肌梗死；（3）心肌缺血需要血运重建（由至少两名介入心脏专家决定是否应该血运重建）；（4）脑梗死。出血事件：如颅内出血、消化道出血。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 22.0进行统计学分析，分类变量采用率或比表示，组间比较采用χ2检验；正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布计量资料以中位数表示，差异采用非参数检验（Mann⁃WhitneyU）。采用 Log⁃rank检验比较NSTEMI组与STEMI组患者的生存率。以生存时间为因变量，采用Cox逐步回归法进行预后因素的筛选，如自变量的显著性水平＜0.05将被保留在模型中，建立回归方程并采用Likelihood Ratio、Score和Wald假设检验来判断回归方程的拟和优度，当P＜0.05时，认为模型的建立有统计学意义。以P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NSTEMI与STEMI女性患者的临床特征 NSTEMI组与STEMI组相比，收缩压更高，合并高血压、糖尿病、高脂血症更多，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。STEMI组与NSTEMI组相比，其白细胞计数、肌钙蛋白⁃I更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在其他方面差异无统计学意义，见表1。

2.2 NSTEMI与STEMI女性患者心血管事件及生存曲线的比较 两组患者住院期间没有发生脑梗死、出血事件，NSTEMI组患者住院期间死亡5（7.1%）例，STEMI组患者住院期间死亡3（5.7%）例，两者比较差异无统计学意义（P=0.741）。出院后1年期间内，NSTEMI组6例失访，发生消化道出血1例、颅内出血1例，STEMI组1例失访，发生消化道出血1例，两组比较发生再发心肌梗死、脑梗塞、全因死亡、出血事件分别为29（44.6%）、14（21.5%）、9（13.8）%、2（3.1%）例，STEMI组患者分别为15（30.0%）、7（14.0%）、3（6.0%）、1（2.0%）两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。血运重建两组比较差异有统计学意义（P=0.032）。发生MACE事件两组比较差异有统计学意义（P=0.003），见表2。经Log⁃rank检验发现，NSTEMI患者与STEMI患者生存率比较差异无统计学意义（χ2=1.982，P=0.159），见图1。

2.3 NSTEMI患者的预后因素分析 多元Cox逐步回归分析结果显示，回归方程整体差异有统计学意义（χ2=24.571，P＜0.001）。白细胞计数和肌钙蛋白⁃I升高为NSTEMI患者预后的危险因素，白细胞计数每升高1个单位其死亡风险增加24.1%，肌钙蛋白⁃I每升高1个单位其死亡风险增加2.6%，见表3。

表1 NSTEMI组与STEMI组临床特征的比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics between NSTEMI group and STEMI group ±s，例（%）

表1 NSTEMI组与STEMI组临床特征的比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics between NSTEMI group and STEMI group ±s，例（%）

注：表中数据格式为±s或例（%）；BMI，体质量指数；1 mmHg=0.133 kPa；LDL⁃C，低密度脂蛋白胆固醇；HDL⁃C，高密度脂蛋白胆固醇；BNP，B型钠尿肽

临床特征年龄（岁）心率（次/min）BMI（kg/m2）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）冠心病史中风史心力衰竭史吸烟史糖尿病高血压慢性肾功能不全高尿酸血症高脂血症心房颤动Killip分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级白细胞（109/L）血小板（109/L）淋巴细胞（109/L）肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）三酰甘油（mmol/L）胆固醇（mmol/L）HDL⁃C（mmol/L）LDL⁃C（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）肌钙蛋白⁃I（μg/L）BNP（pg/mL）住院时间（d）NSTEMI组（n=70）71.61±8.13 80.09±19.12 23.18±2.81 134.31±22.26 71.64±11.89 26（37.1）19（27.1）15（21.4）13（18.6）38（54.3）48（68.6）14（20.0）10（14.3）52（74.3）11（15.7）STEMI组（n=53）73.49±8.35 80.32±13.58 22.91±2.61 125.04±19.63 72.74±10.22 25（47.2）19（35.8）19（35.8）11（20.8）38（71.7）26（49.1）6（11.3）13（24.5）29（54.7）6（11.3）P值0.213 0.939 0.579 0.018 0.593 0.264 0.301 0.077 0.762 0.049 0.029 0.196 0.149 0.023 0.484 22（31.4）32（45.7）15（21.4）1（1.4）9.02±3.75 178.46±72.22 1.75±0.88 88.06±101.98 343.16±121.91 1.94±0.99 5.27±1.47 1.33±0.31 3.25±1.17 8.98±4.41 8.63±18.34 559.67±775.98 14.06±10.13 17（32.1）27（50.9）5（9.4）4（7.5）11.37±3.63 186.28±79.03 1.57±1.34 73.97±41.40 330.43±112.37 1.61±1.30 5.14±1.51 1.36±0.35 3.15±1.34 9.90±4.58 18.79±27.76 410.43±508.22 15.58±12.68 0.131 0.001 0.569 0.385 0.345 0.555 0.116 0.637 0.600 0.666 0.261 0.023 0.226 0.459

表2 NSTEMI组与STEMI组主要心血管不良事件的比较Tab.2 Comparison of major adverse cardiovascular events between 例（%）

图1 NSTEMI患者与STEMI患者生存曲线比较Fig.1 Comparison of Survival Curve between NSTEMI Patients and STEMI Patients

表3 NSTEMI患者预后多元逐步Cox回归分析结果Tab.3 Multivariate stepwise Cox regression analysis of prognosis in patients with NSTEMI

3 讨论

女性AMI患者临床表现不典型，常表现为非典型的心绞痛、呼吸困难、乏力、疲倦、消化不良等，导致误诊、血运重建延迟、AMI病死率更高［2］。多年以来，女性AMI受到关注较少，但是随着中国心血管疾病危险因素的流行，发生AMI人数急剧增加，女性AMI近年来成为学术研究的热点。大量的研究数据表明，女性AMI患者接受血运重建延迟、再灌注治疗较男性更少，其致死性和非致死性并发症（如心衰、再发心梗、脑梗死、出血等）比男性更高［2，5-9］。

在本研究中，共纳入123例AMI患者，其中NSTEMI患者70例，占比56.9%，这与中国急性心肌梗死注册登记研究［10］不符，该研究共纳入3 855例女性AMI患者，NSTEMI患者1 262例，占比32.7%，这可能与纳入标准不一，本研究样本量偏少有关。本研究发现随着年龄的增加女性AMI占比增加，其中＜60岁患者6例，死亡1例，病死率16.7%，发生非致死性MACE事件5例，发生率83.3%；＞60岁患者117例，死亡20例，病死率17.1%，发生非致死性MACE事件37例，发生率31.6%，这表明年轻女性相比老年女性相比有更高的非致死性风险，这与 IZADNEGAHDAR 等［11］的研究基本一致。

本研究中患者合并高血压、糖尿病、高脂血症较高，分别为60.2%、61.8%、65.9%，这与XIE等［12］的研究相似。STEMI组与NSTEMI组相比，其白细胞计数、肌钙蛋白⁃I更高，这可能与STEMI组患者病情更重有关。NSTEMI组与STEMI组相比，收缩压更高，合并高血压、糖尿病、高脂血症更多，这与NANJAPPA等［13］的研究基本一致。我们的研究显示NSTEMI组与STEMI组相比住院期间病死率相似（7.1%对5.7%），比BELLE等［14］的病死率更高（STEMI：2.8%，NSTEMI：2.5%），该研究共纳入了5 291名AMI患者，仅有28%是女性，这可能与女性是AMI后不良预后因素相关。NSTEMI组与STEMI组相比随访1年期间有更高的病死率（20.0%对11.3%），这与RODRÍGUEZ⁃PADIAL等［15］的研究不符，该研究纳入了33 538例AMI患者，其中NSTEMI组18 189例，STEMI组15 349例，部分接受PCI治疗，随访1年后病死率发现（STEMI：1.5%，NSTEMI：2.7%），同时STEMI组再入院率也较低，两者差异有统计学意义，分析本研究病死率较高的原因可能与选择偏倚、出院用药不规范、人种、社会经济因素等有关。NSTEMI组发生MACE事件44（62.9%），STEMI组发生MACE事件19（35.8%），两者比较差异有统计学意义，这可能与NSTEMI组有更多的心血管危险因素相关（高血压、糖尿病、高血脂）。

本研究显示，影响女性NSTEMI患者预后因素有2个：白细胞升高、肌钙蛋白⁃I升高。白细胞计数被用作STEMI后的炎症和预后标志物，国外研究［16-17］证实白细胞计数升高是STEMI患者PCI术后的危险因素，WBC计数预测结果的机制与心肌梗死面积相关。国内也有研究显示［18］，白细胞计数和肌钙蛋白⁃I升高是NSTEMI患者的预后危险因素。

目前关于女性AMI的研究较少，其病理生理学机制、预后因素尚不十分明确。美国AHA女性心肌梗死声明指出，对于女性STEMI患者PCI是首选的再灌注策略，对于高风险的女性NSTEMI患者早期侵入性治疗可明显获益［2，19-20］。综上所述，需要更多的注册登记研究或随机对照试验对女性心肌梗死加以研究。

［1］陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2014》概要［J］.中国循环杂志，2015，31（7）：617⁃622.

［2］MEHTA L S，BECKIE T M，DEVON H A，et al.Acute myo⁃cardial infarction in women［J］.Circulation，2016，133（9）：916⁃947.

［3］JNEID H，ANDERSON J L，WRIGHT R S，et al.2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of pa⁃tients with unstable angina/non⁃ST⁃elevation myocardial infarc⁃tion（updating the 2007 guideline and replacing the 2011 fo⁃cused update）［J］.Circulation，2012，126（7）：875⁃910.

［4］BUDAJ A，CLEMMENSEN P，COLLET J P，et al.ESC Guide⁃lines for the management of acute myocardial infarction in pa⁃tients presenting with ST⁃segment elevation［J］.Eur Heart J，2012，33（20）：2551⁃2567.

［5］LIU H L，LIU Y，HAO Z X，et al.Comparison of primary coro⁃nary percutaneous coronary intervention between diabetic men and women with acute myocardial infarction［J］.Pak J Med Sci，2015，31（2）：420⁃425.

［6］SWAMINATHAN R V，WANG T Y，KALTENBACH L A，et al.Nonsystem reasons for delay in door⁃to⁃balloon time and asso⁃ciated in⁃hospital mortality：a report from the National Cardio⁃vascular Data Registry［J］.J Am Coll Cardiol，2013，61（16）：1688⁃1695.

［7］KIRCHBERGER I，HEIER M，WENDE R，et al.The patient's interpretation of myocardial infarction symptoms and its role in the decision process to seek treatment：the MONICA/KORA Myocardial Infarction Registry［J］.Clin Res Cardiol，2012，101（11）：909⁃916.

［8］DE⁃MIGUEL⁃BALSA E，LATOUR⁃PEREZ J，BAEZA⁃RO⁃MAN A，et al.Accessibility to reperfusion therapy among wom⁃en with acute myocardial infarction：impact on hospital mortality［J］.J Womens Health（Larchmt），2015，24（11）：882⁃888.

［9］NAZZAL C，ALONSO F T.Younger women have a higher risk of in⁃hospital mortality due to acute myocardial infarction in Chile［J］.Rev Esp Cardiol（Engl Ed），2013，66（2）：104⁃109.

［10］伏蕊，杨跃进，许海燕，等.中国不同性别急性心肌梗死患者临床症状及诱发因素的差异分析［J］.中国循环杂志，2014，29（12）：964⁃967.

［11］IZADNEGAHDAR M，SINGER J，LEE M K，et al.Do young⁃er women fare worse？ Sex differences in acute myocardial in⁃farction hospitalization and early mortality rates over ten years［J］.J Womens Health（Larchmt），2014，23（1）：10⁃17.

［12］XIE C B，CHAN M Y，TEO S G，et al.Acute myocardial in⁃farction in young Asian women：a comparative study on Chi⁃nese，Malay and Indian ethnic groups［J］.Singapore Med J，2011，52（11）：835⁃839.

［13］NANJAPPA V，ANIYATHODIYIL G，KESHAVA R.Clinical profile and 30⁃day outcome of women with acute coronary syn⁃drome as a first manifestation of ischemic heart disease：A sin⁃gle⁃center observational study［J］.Indian Heart J，2016，68（2）：164⁃168.

［14］BELLE L，CAYLA G，COTTIN Y，et al.French registry on acute st⁃elevation and non st⁃elevation myocardial infarction 2015（FAST⁃MI 2015）.Design and baseline data［J］.Arch Cardiovasc Dis，2017，110（6⁃7）：366⁃378.

［15］RODNGUEZ⁃PADIAL L，ELOLA F J，FERNANDEZ⁃PEREZ C，et al.Patterns of inpatient care and readmission rates（30⁃day，3⁃month and 1⁃year）in myocardial infarction in Spain.Differences Between STEMI and NSTEMI［J］.Rev Esp Cardiol（Engl Ed），2017//doi：10.1016/j.rec.2017.05.008.

［16］KOSUGE M，KIMURA K，MORITA S，et al.Combined prog⁃nostic utility of white blood cell count，plasma glucose，and glomerular filtration rate in patients undergoing primary stent placement for acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2009，103（3）：322⁃327.

［17］SMIT J J J，OTTERVANGER J P，SLINGERLAND R J，et al.Comparison of usefulness of C⁃reactive protein versus white blood cell count to predict outcome after primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2008，101（4）：446⁃451.

［18］杜建军，孙雪岩，齐国先.非ST段抬高性心肌梗死预后因素分析［J］.中国医科大学学报，2008，37（4）：560⁃563.

［19］ELGENDY I Y，MAHMOUD A N，MANSOOR H，et al.Early Invasive Versus Initial Conservative Strategies for Women with Non⁃ST⁃Elevation Acute Coronary Syndromes：A Nationwide Analysis［J］.Am J Med，2017，130（9）：1059-1067.

［20］KLEOPATRA K，MUTH K，ZAHN R，et al.Effect of an inva⁃sive strategy on in⁃hospital outcome and one⁃year mortality in women with non⁃ST⁃elevation myocardial infarction［J］.Int J Cardiol，2011，153（3）：291⁃295.