中医辨证论治联合盲直吻合术治疗结肠慢传输型便秘65例*

周鹏飞，刘佃温，刘世举，杨会举

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

结肠慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)是功能性便秘的一种，是由结肠传输功能异常导致肠容物传输缓慢引起的便秘，多数患者存在大便长期不排、腹胀、无便意等感觉，严重影响患者的生活质量[1]。结肠慢传输型便秘属中医学“便秘”范畴，《黄帝内经》将其归为“大便难”“后不剩”范畴，《金匮要略》又将其称为“脾约”[2]。中医学认为：大肠传导功能异常与肺、脾、肾等脏腑均有关系，脾胃转运功能异常导致肠中积滞生热，“瘅热焦渴，则坚硬干不得出，故痛而闭不通”[3]。现代医学研究[4]证实：肠神经系统、胃肠激素、Cajal细胞及精神、心理因素均可能与STC的发病有关。STC患者长期靠药物维持排便，且服用药物剂量越大，则肠道功能越差。对于严重的STC患者，由于其结肠已经失去正常传输功能，故往往需要手术治疗[5]。目前STC的外科治疗方式主要包括全结肠切除-回直吻合术、结肠次全切-升直吻合术和结肠次全切-盲直吻合术等[6-8]。中医学将该病辨证分为热结气滞型、脾肾阳虚型和气血两虚型[9]。2014年6月—2017年6月，笔者观察刘佃温教授采用中医辨证论治联合盲直吻合术治疗结肠慢传输型便秘65例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医学院第三附属医院肛肠科住院的STC患者65例，其中男29例，女36例；年龄18～75岁，平均(41.5±15.25)岁；病程1～30年，平均(12.25±7.15)年；热结气滞型21例，脾肾阳虚型20例，气血两虚型24例。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照便秘罗马Ⅲ诊断标准[10]。①术前6个月内至少3个月有临床症状发作；②每周排便少于2次，长期无便意，靠大剂量泻药维持排便；③排粪造影检查和结肠传输试验提示20粒标记物中有80%(16粒)以上传输时间严重延长。

2.2 中医诊断标准

按照《中医内科学》[11]中便秘的诊断标准。

2.3 中医辨证标准

①热结气滞型：面红唇暗，声高气粗，便秘腹痛，热结旁流，舌苔黄腻、有瘀斑，脉滑数。

②脾肾阳虚型：形寒肢冷，面色晄白，舌淡胖或边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。

③气血两虚型：面白或萎黄，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉细弱或缓而无力。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合中、西医诊断标准和中医辨证分型标准者；②年龄18～65岁者；③病程超过12个月，长期口服泻药但效果不佳者；④强烈要求手术等方式治疗，并能配合后续治疗者；⑤无心、肝、肾等功能异常的严重原发性疾病者。

3.2 排除病例标准

①年龄大于65岁或小于18岁者；②患有严重心血管、肝、肾疾病及糖尿病、营养不良者；③由结肠、直肠器质性病变(如肿瘤、结核、炎症性肠病等)引起的便秘者；④未能按规定接受治疗者；⑤与本研究证型不符者。

4 治疗方法

采用盲直吻合术治疗。方法：麻醉后常规消毒，依次切开腹壁各层进腹，分离系膜，切断并双扎乙状结肠动脉，分离达盆底，彻底游离左右半结肠，切断结肠动脉，横结肠动脉左右支，保留回结肠动脉，距离回盲部3 cm处切断肠管；近端回肠做一荷包打结，置入32号吻合器蘑菇头，自肛内伸入吻合器，将盲肠近端与结肠远端行全层及浆肌层端吻合。手术结束后，根据中医辨证分型分别给予中药汤剂口服。热结气滞型，给予四磨汤加减，药物组成：槟榔10 g，沉香6 g，人参20 g，乌药10 g。脾肾阳虚型，给予参苓白术散合济川煎加减，药物组成：白扁豆30 g，白术30 g，茯苓15 g，人参20 g，砂仁15 g，山药30 g，薏苡仁30 g，当归15 g，牛膝15 g，升麻15 g，枳壳10 g，甘草6 g。气血两虚型，给予补中益气汤合八珍汤加减，药物组成：黄芪20 g，白术30 g，升麻15 g，柴胡15 g，人参20 g，当归15 g，白芍15 g，熟地黄12 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，早、晚温服。连续治疗1个月，随访1年。

5 观测指标

5.1 便意感评分

按照《中药新药临床研究指导原则》[12]相关评分标准。0分：每日定时便意强烈。2分：1周内有2次便意。4分：2周内有1次便意。6分：超过2周无便意。

5.2 排便次数评分

按照《中药新药临床研究指导原则》[12]相关评分标准。0分：1周内多于5次，且每日不超过3次。2分：1周内少于5次。4分：1周内少于2次。6分：2周内少于1次。

5.3 粪便性状评分

按照布里斯托大便分类法(Bristol Stool Scale)[13]进行评分。BRISTOL分级1级：分散硬块。2级：腊肠状，成型。3级：腊肠状，表面有裂缝。4级：似腊肠，光滑。5级：软团。6级：糊状便。7级：水样便，无固状物。0分：BORISTOL分级为4～7级。2分：BORISTOL分级为3级。4分：BORISTOL分级为2级。6分：BORISTOL分级为1级。

5.4 腹部胀满评分

按照《中药新药临床研究指导原则》[12]相关评分标准。0分：无腹部胀满感。2分：腹部轻微胀满感轻微，时作时止，不影响工作和休息。4分：腹部胀满可忍受，发作频繁，影响工作和休息。6分：腹部胀满难忍，持续不止，严重影响工作休息。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 热结气滞型治疗前、后临床症状评分对比

见表1。

表1 热结气滞型结肠慢传输型便秘患者治疗前、后临床症状评分对比 分，

注：与治疗前对比，**P<0.01

7.2 脾肾阳虚型治疗前、后临床症状评分对比

见表2。

表2 脾肾阳虚型结肠慢传输型便秘患者治疗前、后临床症状评分对比 分，

注：与治疗前对比，**P<0.01

7.3 气血两虚型治疗前、后临床症状评分对比

见表3。

表3 气血两虚型结肠慢传输型便秘患者治疗前、后临床症状评分对比 分，

注：与治疗前对比，**P<0.01

8 讨 论

STC是一种常见的多发性疾病，随着现代生活节奏及人们生活习惯的改变，其发病趋于年轻化。该病患者因大便无法排出而长期服用大量泻剂，效果不佳，副作用多，且长期服用泻药可进一步导致结肠功能下降，从而加重病情[14-15]。中医学认为：STC可归为中医学“冷秘”“气秘”范畴，病机为热结、寒凝、气滞、气血阴阳俱虚等导致结肠功能传输缓慢。西医治疗该病常采用外科手术治疗，但容易导致术后大便次数过多，甚至不能控制大便，从而出现更多的并发症。且研究[16]表明：单纯手术治疗STC远期疗效并不理想。本次研究采用盲直吻合术，术中保留的回盲瓣可在术后起到一定的控便能力，避免术后大便次数过多；术后根据患者体质、发病原因和疾病程度的不同，将其辨证分为热结气滞型、脾肾阳虚型、气血两虚型3型[17]，给予不同的中药调理，不仅能够降低患者体质因素引起的复发，而且能够调整患者大便次数，防止感染，改善术后生存质量。

本次研究针对热结气滞型STC患者，给予四磨汤加减治疗。方中槟榔、沉香、人参、乌药均为行气理气之品，益火补土，可调整患者体质，改善粪便性状[18-19]。诸药合用，共奏清热行气导滞之效。针对脾肾阳虚型STC患者，给予参苓白术散合济川煎加减治疗。方中白扁豆、白术、砂仁、山药温阳健脾益气，调整脾胃功能；茯苓健脾利湿；人参补脾益肾；薏苡仁利水渗湿，健脾止泻，能够预防调整术后脾虚导致的大便质稀、次数增多等不适症状；当归补血活血；牛膝补肝肾；升麻、枳壳升阳举陷，能够预防术后大便次数增多带来的肛门直肠下坠的不良症状；甘草缓和药性[20]。诸药合用，共奏补脾益气、温肾益精之效。针对气血两虚型STC患者，给予补中益气丸合八珍汤加减治疗。方中补中益气汤补益中气，八珍汤益气补血。2方合用，共同调理机体的气血阴阳[21]，使机体机能恢复。

本研究结果表明：中医辨证论治联合盲直吻合术治疗结肠慢传输型便秘由本治表，标本兼治，疗效持久，可在巩固手术疗效的同时缓解术后不适症状，具有临床运用价值。

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