正骨理筋手法联合经方辨证治疗颞下颌关节紊乱症40例

柳 斌，陈淑丽

(甘肃省中医院白银分院，甘肃 白银 730900)

颞下颌关节紊乱症(Temporomandibular disorders，TMD)是以颞下颌关节区及周围肌肉组织酸胀、疼痛、关节运动障碍为主要临床表现的一组疾病总称[1-3]。流行病学发现：超过5%的患者曾得过TMD，长期得不到有效治疗，很容易造成患者焦虑、烦躁、失眠、抑郁等心理疾病，严重影响患者生存质量[4]。临床研究发现：目前临床中西医学多以消炎止痛药、关节腔内封闭、关节腔内玻璃酸钠注射、矫正咬合关节面、手术等治疗；中医学多以针刺、按摩、中药内服外敷为主，但远期疗效发现，愈合较差、病情严重者不可逆转[5]。2016年1月—2017年1月，笔者采用正骨理筋手法联合经方辨证治疗颞下颌关节紊乱症40例，总结报道如下。

1 一般资料

选择甘肃省中医院白银分院就诊的TMD患者80例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组40例，男19例，女21例；年龄平均(30.56±7.88)岁；病程平均(3.32±0.17) d；左侧25例，右侧15例。对照组40例，男17例，女23例；年龄平均(32.78±8.06)岁；病程平均(3.51±0.24) d；左侧26例，右侧14例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《口腔颌面外科学》[6]和《中华口腔科学》[7]相关标准。①下颌关节运动异常，主要表现为开口异常、关节绞锁；②颌面部疼痛，主要表现为咀嚼运动时关节区或关节周围肌群疼痛；③下颌关节弹响或摩擦感；④临床症状明显影像学显示轻微。

2.2 中医辨证标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[8]中风寒湿型的诊断标准。主症：肌肉拘紧，开口受限，口型偏向患侧，关节疼痛向颞部放散，动则弹响，局部肌肉僵硬、疼痛、颈部功能活动受限。次症：恶寒畏风，四肢困重，手足寒凉，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②近期内未服用任何治疗TMD的药物；③自愿签署知情同意书，依从性高，并经甘肃省中医院白银分院伦理委员会审批。

3.2 排除病例标准

①严重关节移位、脱位或骨质破坏者；②合并严重心脑血管及血液系统疾病；③精神障碍患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤过敏体质较重者。

4 治疗方法

治疗组采用正骨理筋手法联合经方辨证治疗，对照组采用单纯仰卧位下颌关节正骨理筋手法联合经方辨证治疗。

4.1 正骨理筋手法

4.1.1 仰卧位下颌关节正骨理筋手法

①理筋手法：患者微张口，用拇指或食指在耳前疼痛敏感处行滑行按压松解翼状肌，待局部充分放松后在咬肌隆起处揉按，松解咬肌；后沿眼眉外上方向入发际2 cm处揉按放松颞肌，最后点按太阳、上关、耳门、听宫等腧穴，以局部感觉酸麻胀痛为度。②正骨手法：待常规理筋手法结束之后行正骨手法，医师带手套，一拇指伸入口腔内置于后臼齿区域，其余4指稳定下颌骨，另一手置于耳屏前颞颌关节处感受下颌关节活动情况，如活动不利可行手法，有时可闻及咔哒声。

4.1.2 仰卧位上颈椎正骨理筋手法

①理筋手法：患者仰卧于治疗床上，术者采用常规理筋按摩手法从颈—下颈椎—中颈椎—上颈椎—枕顶放松。②正骨手法：嘱患者头后仰，一拇指摸到颈2横突，另一手掌部托住患者下颌，循序渐进式将颈椎向头一侧拔伸旋转，拔伸旋转过程中会感到阻力增大，此时顶住棘突的拇指同时协调用力向对侧推按，可闻及“咔哒”声，此手法主要调节寰枢关节紊乱。隔日1次，1周3次。

4.2 经方辨证

以桂枝加葛根汤为主，药物组成：麻黄15 g，桂枝15 g，葛根45 g，白芍15 g，大枣30 g，生姜15 g，炙甘草6 g。加减：兼湿者，加五苓散；兼阳虚者，加四逆汤；兼肝郁者，加四逆散；兼血虚血瘀者，加桃红四物汤。1 d 1剂，水煎，分3次温服。

两组均以2周为1个疗程，共治疗1个疗程。

5 疗效判定标准

按照《颞下颌关节病》[9]相关疗效判定标准。治愈：患者临床症状完全消失，功能恢复症状，无明显不适。显效：主客观症状基本消失，开口接近正常，略有张大口不适感；疼痛评分改变>70%；最大张口距离≥3 cm。有效：主客观症状均有好转，但未全部消失；疼痛程度评分改变在30%～70%；最大张口距离在2.2～2.9 cm。无效：主客观症状未见明显好转、甚至加重，疼痛评分改变<30%，最大张口距离<2.2 cm。

6 观测指标

6.1 下颌关节功能障碍评分

采用MFIQ量表[10]对17项评定内容进行评分，每项0～4分。0分：没有困难。1分：轻度困难。2分：中度困难。3分：重度困难。4分：严重困难。同时根据表内功能损害程度等级计算出最后分值，轻度障碍：0～1分。中度障碍：2～3分。重度障碍：4～5分。

6.2 最大张口距离

采用直角测量患者最大主动张口时上下切牙之间的距离(mm)[11]。

6.3 疼痛程度和颞下颌关节功能改善程度

采用视觉模拟标尺法(visual analogue scale，VAS)[12]对疼痛程度进行评分；采用Fricton颞下颌关节紊乱指数(Cranio mandibular index，CMI)[13]评价颞下颌关节功能改善程度。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组颞下颌关节紊乱症患者疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=1.97，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组颞下颌关节紊乱症患者疗效对比

8.2 两组颞下颌关节紊乱症治疗前、后下颌关节功能障碍评分对比

见表2。

表2 两组颞下颌关节紊乱症患者治疗前、后下颌关节功能障碍评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，#P<0.05

8.3 两组颞下颌关节紊乱症患者治疗前、后最大张口距离对比

见表3。

组 别例数治疗前治疗后治疗组4017．68±4．3537．02±5．18∗∗#对照组4018．05±4．8829．14±5．77∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，#P<0.05

8.4 两组颞下颌关节紊乱症患者治疗前、后VAS评分和CMI对比

见表4。

组 别例数时间VAS评分/分CMI治疗组40治疗前5．96±1．030．45±0．02治疗后0．92±0．05∗#0．11±0．01∗#对照组40治疗前5．88±1．050．43±0．03治疗后1．41±0．07∗0．18±0．02∗

注：与同组治疗前对比，*P<0.05；与对照组治疗后对比，#P<0.05

9 讨 论

TMD被世界卫生组织列为影响人类健康的第四位口腔流行病，以局部疼痛、张口受限、关节弹响为主要临床表现[14]。其中疼痛包括肌肉源性疼痛和关节源性，翼外肌、翼内肌、颞肌、咬肌等部位的疼痛分为肌源性疼痛。西医学认为：TMD的主要发病机制为[15]：①组合异常；②情绪焦急、易怒、精神紧张、容易激动，以及失眠等精神心理因素；③关节内微小创伤；④体液免疫和细胞免疫因素。其中疼痛是TMD患者就诊的主要原因，主要的疼痛特征有：①变现为咀嚼肌、关节前区和颞下颌关节内的疼痛；②伴颈痛、耳痛、头痛等；③肌肉和肌筋膜的扳机点处牵拉区自发性激惹症状；④长期迁延不愈形成的关节屈酸胀、颞区、枕区慢性疼痛和感觉异常。研究证实：TMD多数为功能紊乱造成的，但一般都有自限性(self limited)，属于肌肉骨骼类紊乱疾病(musculoskeletal disorders)[16]。

林友等[17]发现：颞下颌关节紊乱与颈部疼痛相关性密切，趋向于两种学说。①肌肉链学说。机体是一个统一整体，头颈肩肌群和咀嚼肌在肌肉运动方面是一个功能性整体，胸锁乳突肌的功能不平衡容易导致头颈姿势、咀嚼肌肌力不平衡，其中姿态肌群主要以颞肌、咬肌、舌骨上下肌群、颈部肌肉以肌肉链的形式相关连接，姿态肌肉链在维持下颌骨位置及各肌肉间的平衡上作用十分重要，由于姿态的不平衡容易造成躯干、颈部相关肌肉张力异常，引起TMD。相关临床研究[18]证实：颈痛的主要原因是由咀嚼肌产生扳机点所致，同时翼外肌的疼痛刺激进一步加重，并以此形成恶性循环。②三叉神经复合体学说。接受三叉神经和混入面神经、舌咽神经和迷走神经躯体感觉传入纤维的三叉神经脊束核尾侧亚核可下降至C1～C2节段，其尾侧可达C4节段，有学者甚至认为可达C5水平，与高位颈髓后角相连。因此，有学者将二者合称为“三叉颈神经核”，三叉神经和 C1～C2神经可以同时间对电刺激产生反应，这预示颈枕部的调整手法治疗或许可以改善颞下颌关节紊乱。这与颈部疼痛有关的感觉传入汇聚至位于三叉颈神经核的三叉神经运动神经元有关，导致咀嚼肌过度活动和疼痛产生；咀嚼肌挛缩是颈部肌肉挛缩的一种反应现象，颈部疼痛而产生磨牙。颞下颂关节紊乱与颈部疼痛在解剖学、神经学以及电传导上的相关性使两者在发病和治疗上变得紧密联系起来。

基于“骨错缝、筋出槽”理论和“骨正筋柔”理念，颈椎的动力性平衡采用正骨手法，静力性平衡采用理筋手法，二者相辅相成、理筋手法通过对体表经络、穴位等特殊部位的刺激，不仅可以直接治疗局部症状，去除局部组织代谢产物，加快胶原蛋白修复，增强新陈代谢，促进血肿、炎症吸收；而且还可以通过神经、体液、循环系统的调节，改善阴营养状况，增大生物酶的活性，改善循环，使周围肌肉间力学平衡得到矫正，减轻疼痛，恢复关节稳定性。仰卧位下颌关节正骨手法特点为按照肌肉、骨骼应力方向逐渐用力，改善关节的运动功能，减轻疼痛症状；主要的机制为基于下颌关节的可活动性，通过拔伸牵引、左右滑动关节，增强关节面与关节之间的稳定性，减轻局部软组织挛缩，恢复肌肉骨骼的“弓弦力学”，进而减轻关节软骨盘后区的受压程度，改善患者的张口距离和环节疼痛。仰卧位上颈椎正骨理筋手法基于颞下颌关节紊乱、颈椎紊乱及疼痛的相关性原理，其治疗环节TMD的主要机制在于通过对寰枢关节紊乱的矫正，减轻肌肉链及三叉神经复合体的肌肉紧张，从而缓解疼痛。

经方作为中医学经典之魂，是中医临床思维观点的源泉和源头，使多年来中医药临床实践取得的杰出成果[19]。《伤寒论》和《金匮要略》中的许多经方对后世研究作出巨大贡献。TMD属中医学“筋伤”“颊痛”“口噤不开”“颊车骱痛”范畴。《伤寒论》曰：“观其脉症，知犯何逆，随症治之。”根据TMD临床证候要点符合经方《伤寒论》条文，曰：“寒病，骨痛，阴痹，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项引痛，脉沉而迟，此寒邪干肾也，桂枝加葛根汤主之；太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”现代临床将其广泛用于治疗各类神经运动系统功能障碍的病症。方中葛根解肌退热，生津舒筋，升阳举陷，可鼓舞胃中清气上行以输津液，使肌解热退、清阳得升、津液得以上承、筋脉得以濡润；麻黄祛风散寒，发汗利表功效较强，配伍葛根加强缓解颈部拘挛之功效；桂枝味辛甘性温，具有温通太阳经脉、振奋气血、解肌回阳之效，为治疗风痹之要药，同时桂枝调和营卫；白芍味酸性敛，养血调经，柔肝止痛功效较强；大枣、生姜、炙甘草健脾，调和诸药。现代药理研究[20-22]发现：葛根素具有改善微循环，促进局部组织代谢和有害物质的排泄，消除神经根炎性水肿，改善小关节功能，对于缓解项肩背肌肉挛急颇为有效；桂枝含有有机酸类、香豆素类成分，具有解热、扩张皮肤血管、促进血液循环、解表、发散(汗)、镇痛、抗真菌、抗肿瘤等作用；白芍总苷可通过调节中枢单胺类神经递质发挥抗抑郁作用。

综上所述，正骨理筋手法联合经方辨证治疗在改善下颌关节功能障碍、最大张口距离、VAS评分及CMI方面较对照组效果明显(P<0.05)。虽然并非所有的TMD都有颈椎疼痛、不适及关节错位的症状，但越来越多的文献研究表明TMD与颈椎关节紊乱关系密切。本研究将中医正骨理筋手法、经方辨证治疗颈椎病与颌面部疾病联系起来，为治疗TMD提供更新的治疗思路。

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