腹腔镜下胆总管切开取石术后一期缝合与T管引流的临床比较

孙鹏飞 徐立群 穆向明 时坤 周成

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.075

[摘要] 目的 探讨腹腔镜下胆总管切开取石术后一期缝合与T管引流的临床疗效与安全性。方法 方便选取2014年4月—2018年5月该院普外科141例胆总管结石患者为研究对象，全部患者均行腹腔镜下胆总管切开取石术，依据术后处理方法不同分为实验组（一期缝合，78例）和对照组（T管引流，63例），对比观察两组手术指标及术后恢复情况，统计并发症。结果 两组手术成功率均为100%。实验组手术时间（67.4±15.3）min，术后置管时间（3.3±0.4）d，与对照组比较差异有统计学意义（t=5.092，t=8.574;P<0.05）。结论 腹腔镜下胆总管切开取石术后一期缝合与T管引流疗效相当，但前者手术时间短，亦无需长时间置管，利于术后早期恢复，更具临床优势，在严格把握适应证的前期下是安全可行的。

[关键词] 胆总管结石;腹腔镜胆总管切开取石术;一期缝合;T管引流

[中图分类号] R657          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）12（b）-0075-03

胆结石是胆道系统常见病、多发病，流行病学统计成人患病率约为7%～10%。胆总管结石是胆结石常见类型，可原发于胆总管或来自胆囊和肝胆管，多见于胆总管下端，数据显示占全部胆结石的15%～20%[1]。手术是现阶段临床治疗胆总管结石的主要方法，尤其适用于炎症和梗阻严重、保守治疗难以奏效者。现阶段，随着内镜技术的研发与使用，腹腔镜下胆总管切开取石术得到使用和推广， 在减少手术创伤、促进患者早期康复方面发挥了积极作用，目前已被美国纳入胆总管结石治疗指南，成为手术治疗该病的首推方法[2]。为保证术后引流通畅，预防胆总管狭窄，传统腹腔镜下胆囊切开取石术后推荐放置T管引流，但也有研究指出，T管引流术后术后患者相关并发症发生率较高，且影响生活质量，对此，术后是否应该放置T管引流成为临床争论的重点[3]。文章现以2014年4月—2018年5月该院141例胆总管结石患者为例进行分析探讨，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院普外科141例胆总管结石患者为研究对象，依据术后处理方法不同分为两组。实验组（78例）：男36例，女42例;性别39～74岁，平均（56.2±8.3）岁;结石最大径0.9～2.3 cm，平均（1.2±0.7）cm;胆总管内单发结石61例，多发结石17例;合并胆囊结石27例。对照组（63例）：男28例，女35例;年龄36～75岁，平均（55.8±8.7）岁;结石最大径0.8～2.4 cm，平均（1.3±0.8）cm;胆总管内单发结石49例，多发结石14例;合并胆囊结石25例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  纳入与排除

纳入标准：①影像學检查确诊胆总管结石，单发或多发，或合并胆囊结石，腹腔镜下胆总管切开取石择期手术指征;②一般状况良好，麻醉及手术耐受;③签署知情同意书;④伦理委员会批准同意。

排除标准：①合并肝内胆管结石;②胆总管狭窄;③合并其他腹腔脏器病变;④既往上腹部手术史，腹腔镜治疗困难;⑤取石困难，中转开腹;⑥急性梗阻性胆管炎;⑦未控制感染、糖尿病、高血压;⑧急诊手术。

1.3  方法

两组术前均完善必要检查，明确指征，排除禁忌证，同时积极控制炎症，加强基础疾病治疗，待条件允许，择期予以腹腔镜胆总管切开取石术，合并胆囊结石者同期行胆囊切除或保胆取石，常规手术前准备。手术器械：德国STORZ腹腔镜全套，日本奥林巴斯纤维胆道镜（4.8 mm），取石网篮。手术采用标准四孔法，患者术中仰卧位，全身麻醉，术区消毒铺巾，脐下缘作1 cm切口为观察孔，常规建立人工气腹，置入腹腔镜，剑突下作1 cm主操作孔，右腋前线、右侧肋缘锁骨中线分别作0.5 cm辅助孔，常规置入手术器械。镜下探查并解剖胆囊三角，显露胆总管，于其前壁中下段适当位置作纵行切口，具体长度依结石大小及数量而定，置入胆道镜探查结石并以取石网篮取出，必要者胆道冲洗，防止泥沙样结石残留。内镜下再次探查，确认无结石残余后，实验组患者以可吸收缝线对胆总管切口进行I期间断缝合，常规清洁术区，确认无胆汁流出、无活动性出血后，腹腔置管引流，常规退出器械，缝合腹壁切口。对照组患者胆总管内放置T型管，以可吸收线间断缝合，T型管内注水观察无渗漏，自肋缘下切口引出T型管，腹腔冲洗，同时常规放置腹腔引流管。两组术后均预防性应用抗生素，观察引流量少且无胆汁引出后，拔除腹腔引流管，对照组术后复查，观察无胆结石相关症状和体征，大便颜色正常，引流量减少，胆汁澄清，胆道造影正常，下端通畅后，试夹T管1～2 d，观察无异常即予以拔除，患者带管2～6周。

1.4  观察指标

对比观察两组手术指标及术后恢复情况，统计并发症。

1.5  统计方法

以SPSS 17.0统计学软件分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  手术指标

两组均顺利完成手术，术后复查无结石残留，手术成功率100%。实验组手术时间短于对照组，两组术中出血量相当，见表1。

2.2  术后恢复

实验组出院时间同对照组相当，首次排气时间和置管时间短于对照组，差异有统计学意义，见表2。

2.3  并发症

实验组术后并发症发生率与对照组差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3  讨论

T管引流是腹腔镜胆总管切开取石后常用胆总管切口处理方法，其主要应用优势在于支撑胆总管，维持管腔正常形态，保持两端良好对合，维持胆汁引流通畅，防止管腔狭窄和胆道梗阻，同时方便术后探查，便于出现异常及时处理[4]。但是，术后留置T管会给患者带来思想压力，患者需经常到医院换药，行为及活动也受到限制，在很大程度上造成了工作和生活上的不便，影响生活质量[5]。另有研究指出，留置T管会使腹腔镜下胆囊切开取石术后并发症发生率增加约4%～16.7%[6]，其中以通过T管逆行感染最为典型，另外也不乏胆瘘、胆汁性腹膜炎、腹腔内出血等严重问题，不仅增加患者手术风险，有时也需二次手术，增添患者痛苦及医疗负担。

而與留置T型管相比，腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合主要优点在于省去置管操作，缩短手术时间，术后无置管固定相关牵拉疼痛，患者舒适度高，亦无逆行性感染问题[7]。同时，一期缝合能避免胆汁经T管引出带走大量电解质，利于术后早期胆汁进入消化道，帮助消化，利于术后早期患者胃肠功能恢复，从而缩短住院时间。另外，一期缝合也不存在术后T管反复刺激或压迫腹壁引起的机械性感染问题，利于术后切口早期愈合。但是，一期缝合不便于了解胆管内及吻合口情况，存在残余结石等问题时处理不便。另有研究指出可能增加胆道狭窄风险。

该次临床研究结果显示，两组手术成功率均为100%，实验组手术时间（67.4±15.3）min和置管时间（3.3±0.4）d均明显短于对照组，与郭全良等人[8]的报道的一期缝合手术时间（71.5±10.4）min及置管时间（3.7±0.6）d的研究结论相近，肯定了一期缝合用于腹腔镜下胆总管切开取石术后的临床优势。患者术后感染2.56%，胆道狭窄（3.85%）与李兵[9]报道的一期缝合术后感染率（1.80%）和胆道狭窄率（2.15%）相符，发生率与对照组相当，肯定了腹腔镜下胆总管切开取石术后一期缝合的安全性。值得注意的是，对于合并急性化脓性胆管炎、合并肝胆内结石、胆总管下端明显狭窄等情况的患者，术后不宜予以一期缝合，临床应用时应根据患者实际情况酌情选择留置T管或一期缝合，以保证疗效及手术安全。

综上所述，腹腔镜下胆总管切开取石术后一期缝合与T管引流疗效相当，但前者手术时间短，亦无需长时间置管，利于术后早期恢复，更具临床优势，在严格把握适应证的前期下是安全可行的。

[参考文献]

[1]  杜振武.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石Ⅰ期缝合术治疗胆总管结石效果分析[J].河南外科学杂志，2018，24（4）：38-39.

[2]  Tomioka T，Ikematsu Y，Inoue K，et al.A new， secure drainage method from the cystic duct after choledocholithotomy using the cystic tube and the cystic clip： an experimental study[J]. Surgery today，1996，26（7）：496-500.

[3]  沈彪，宋振顺.腹腔镜胆总管探查联合免T管一期缝合术治疗胆总管结石的疗效研究[J].湖南师范大学学报：医学版，2018，15（3）：69-71.

[4]  杨成志.腹腔镜胆总管探查术后胆总管一期缝合与T管引流的临床比较[J].实用医技杂志，2018，25（6）：647-648.

[5]  何耀鹏，焦文萍，邓睿，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合术治疗肝外胆管结石的临床效果[J].广西医科大学学报，2017，34（10）：1502-1504.

[6]  Kazuhisa Uchiyama， Hironobu Onishi， Masaji Tani，et al. Long-Term Prognosis After Treatment of Patients with Choledocholithiasis[J]. Annals of Surgery，2003，238（1）：97-102.

[7]  陆锦俊，孙跃明.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合与T管引流治疗胆总管结石的临床疗效比较[J].腹腔镜外科杂志，2014，19（12）：912-916.

[8]  郭全良，周进学.腹腔镜下胆总管切开取石并Ⅰ期缝合治疗胆总管结石并胆囊炎临床研究[J].医药论坛杂志，2018，39（6）：173-174.

[9]  李兵.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合与T管引流治疗胆总管结石的疗效比较[J].临床合理用药杂志，2018，11（8）：120-121.

（收稿日期：2018-09-15）