三镜联合胆总管一期缝合治疗胆囊结石合并胆总管结石（附80例临床报告）

刘鹏

【摘要】 目的 对比三镜联合胆总管一期缝合与传统开腹手术两种不同手术方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果。方法 80例胆囊结石合并胆总管结石患者， 随机分为传统开腹手术T管引流术组（O组）和三镜联合一期缝合组（L组）， 各40例。观察并比较两组患者临床效果。结果 两组的手术成功率、结石清除率、术后腹腔镜引流管放置时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组的术中失血量、手术时间、胃肠恢复时间、术后住院时间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 三镜联合胆总管一期缝合治疗胆囊结石合并胆总管结石手术成功率、结石清除率高， 手术创伤小， 出血少、术后恢复快， 此手术方法是治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法。

【关键词】 胆囊结石；胆总管结石；一期缝合；腹腔镜；十二指肠镜；胆道镜

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.032

胆囊结石合并胆总管结石是我国的常见病、多发病， 传统治疗方法为开腹胆囊切除， 胆总管切开取石T管引流术， 一直沿用至今[1]。随着内镜及腹腔镜技术的日臻成熟， 特别是三镜联合（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）形成了独特微创胆道外科技术， 达到传统手术同样或更好的治疗效果， 三镜联合一期缝合术避免了传统胆道放置T管引起的弊端， 受到了广大肝胆外科医生和该类患者的青睐[2]， 在临床上得到了广泛应用。本文主要研究三镜联合一期缝合治疗胆囊结石合并胆总管结石， 疗效显著， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2010年12月～2015年3月湖南中医药大学第一附属医院普外科收治80例胆囊结石合并胆总管结石患者， 随机分为传统开腹手术T管引流术组（O组）和三镜联合一期缝合组（L组）， 各40例。O组中男20例， 女20例， 年龄20～70岁， 平均年龄（45.40±11.97）岁；合并心血管系统疾病4例， 内分泌系统疾病3例， 呼吸系统疾病1例。L组中男18例， 女22例， 年龄26～70岁， 平均年龄（44.95±10.64）岁；合并心血管系统疾病3例， 内分泌系统疾病4例， 呼吸系统疾病2例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手术方法 两组均采用气管插管全身麻醉， 术中监测生命体征变化。

1. 2. 1 O组 患者取仰卧位， 麻醉成功后， 取右肋缘下斜形切口， 进入腹腔后常规探查腹腔， 暴露出肝胃韧带， 显露出胆囊， 顺逆结合切除胆囊， 创面电凝止血。暴露出胆总管前壁， 用5 ml注射器穿刺证实胆道后， 纵行切开胆总管， 长1.5～2.5 cm， 吸净溢出的胆汁， 用胆道取石钳取出胆道结石。冲洗胆道， 确定胆道探子顺利通过胆总管末端无狭窄后， 将“T”管放入胆总管后， 用3.0可吸收线， 间断全层缝合胆总管壁。并行注水试验， 未见胆漏后， 将“T”管自右锁骨中线切口下缘2 cm处垂直引出， Winslow孔留置腹腔引流管1根， 从右侧腋前线引出， 固定引流管， 逐层次缝合手术切口， 术毕。

1. 2. 2 L组 常规先行ERCP造影， 行十二指肠乳头括约肌小切开或中切开术（EST）， 用取石网篮取出较易的取出的结石， 对于不能取出单个较大结石（直径>2.0 cm）或肝外多发结石合并胆道梗阻、急性胆管炎的患者， 行鼻胆管减压引流， 固定鼻胆管， 术后观察2～3 d。如无发热， 血尿淀粉酶正常， 择期行腹腔镜下胆囊切除胆总管切开胆道镜取石， 胆总管一期缝合术。

1. 3 术后处理

1. 3. 1 O组 术后禁食， 胃肠功能恢复后拔除胃管；常规应用抗生素预防感染， 腹腔引流液持续3 d， 均少于20 ml/d 即可拔除；术后2周夹闭T管；无特殊不适出院， 6周后复诊， 如有残余结石， 行胆道镜取石。

1. 3. 2 L组 胃肠功能恢复后拔除胃管；应用抗生素预防感染， 腹腔引流管引流液持续3 d少于20 ml/d 即可拔除；保持鼻胆管引流管的通畅， 术后5～6 d行相关检查， 确认胆总管无结石， 即可拔出鼻胆管。

1. 4 观察指标 比较两组手术成功率、结石清除率、手术时间、术中失血量、术后腹腔镜引流管放置时间、胃肠恢复时间、术后住院时间。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

L组的手术成功率、结石清除率、术后腹腔镜引流管放置时间分别为97.5%（39例）、90.0%（36例）、（87.53±8.30）h， O组的分别为100.0%（40例）、95.0%（38例）、（90.30±8.43）h， 组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

L组的术中失血量、手术时间、胃肠恢复时间、术后住院时间分别为（97.00±16.53）ml、（138.20±14.64）min、（39.68± 6.84）h、（5.30±1.51）d， O组的分别为（172.85±22.97）ml、（111.28± 9.04）min、（103.80±9.01）h、（7.20±1.29）d， 组间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

随着20世纪70年代Kawai等将内镜下十二指肠乳头括约肌切开技术（EST）引入治疗胆总管结石以及20世纪80年代法国医生 Phillipe Mouret首次成功开展人体腹腔镜胆囊切除术， 给胆石病的治疗带来了革命性的变化， 从此腔镜技术逐渐被广泛应用于治疗胆石病， 且有替代传统手术的趋势。三镜联合胆总管一期缝合能充分发挥三镜的优势， 弥补了单一腔镜术式的缺点， 手术在腹腔镜清晰的视野下进行， 避免了传统手术不必要的损伤， 降低了失血量。创伤小、术后胃肠功能恢复快， 避免长期携带“T”管引起的不适， 这与夏荣等[3]报道相一致。切口小， 则不宜引起切口感染及裂开；对内脏干扰小， 术后肠粘连、肠梗阻的发生少。ERCP后放置鼻胆管引流， 可以代替T管引流， 行一期缝合可明显减少胆漏的发生。三镜联合胆总管一期缝合对手术操作者要求较高， 术者要有丰富的胆道手术经验， 才能熟练运用腔镜。由于术前对胆道系统的粘连无法评估和预知， 腔镜系统显示的是间接的平面图像， 而不像传统开腹手术可以直视术野， 增加了手术难度， 此时则不应一味追求微创手术， 这样会增加手术的风险性造成严重的并发症。

三镜联合虽现在仍处于探索阶段， 但其微创效果也逐步实现并被广大患者所接受， 作者相信随着肝胆外科微创技术理论的逐步完善、从事肝胆外科微创技术的医生熟练的操作、经验的积累， 此术式将成为治疗胆囊结石合并胆总管结石一种重要手段， 甚至此种术式将成为此类疾病患者的标准术式。

综上所述， 三镜联合下胆总管一期缝合治疗胆囊结石合并胆总管结石手术成功率、结石清除率高， 手术创伤小， 出血少、术后恢复快， 此手术方法是一种治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 周青， 宋文渊.利用套管双镜联合行胆总管切开取石术的临床研究.现代防御医学， 2010， 9（37） ：1782.

[2] 黄玉斌， 卢榜裕. 3镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的探讨.中国内镜杂志， 2011， 17（12）：1241-1244.

[3] 夏荣， 廖允军， 王成友， 等.腹腔镜与开腹胆总管探查术后患者胃肠道功能恢复的对比研究.中国内镜杂志， 2004， 10（8）：67-68.

[收稿日期：2015-07-23]