适应性支持通气模式对老年呼吸衰竭患者呼吸力学及动脉血气的影响

陈咏梅 韩从华 许文娟 吴振华 曾静

【摘要】 目的：观察适应性支持通气（ASV）模式对老年呼吸衰竭患者呼吸力学及动脉血气的影响。方法：选取本院收治的77例行机械通气治疗的老年呼吸衰竭患者，根据不同机械通气治疗方案将其分为对照组（n=37）和观察组（n=40）。对照组采用同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）机械通气治疗方案，观察组采用ASV机械通气治疗方案。比较两组呼吸机撤除成功率、机械通气治疗总时间、机械通气治疗期间呼吸力学及动脉血气相关指标。结果：观察组、对照组呼吸机撤除成功率分别为82.5%（33/40）、81.1%（30/37），比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组机械通气治疗总时间（12.5±3.1）d，明显短于对照组的（15.7±3.5）d，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组每分钟通气量（MV）比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组呼吸频率（f）、气道峰压（Ppeak）、平均气道压（Pmean）、气道平台压（Pplat）、吸气阻力（Rinsp）、呼气阻力（Rexp）均明显低于对照组，潮气量（VT）明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组机械通气治疗期间动脉血气相关指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：ASV模式不但可改善老年呼吸衰竭患者呼吸力学相关指标，还具有较高的安全性，值得临床推广应用。

【关键词】 适应性支持通气模式； 呼吸衰竭； 呼吸力学； 动脉血气

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.035

多数呼吸衰竭患者均因慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重症肺炎、重度哮喘等基础性疾病所诱发，患者死亡率较高[1-2]。机械通气是目前临床常用于呼吸衰竭的治疗措施，其可有效维持机体的氧气供应，还可明显改善肺组织换气功能、显著性提高氧分压水平和减轻呼吸肌的负担，但在治疗期间气道峰压过高可导致肺泡反复多次开放以及过度扩张等情况发生，极易诱导炎症反应产生，也不利于患者病情尽快恢复[3-4]，尤其对于年龄较大的呼吸衰竭患者影响更为显著。因此，寻找一种舒适安全的机械通气治疗模式对于老年呼吸衰竭患者显得极为重要，适应性支持通气（ASV）是一种改进封闭环的机械通气治疗模式，其通过传感器持续监测患者呼吸力学相关指标及自主呼吸程度而对机械通气参数进行自动调节，从而明显改善患者与呼吸机之间的协调程度[5-6]。本研究拟观察ASV对老年呼吸衰竭患者呼吸力学及动脉血气的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月-2018年2月在本院重症医学科住院行机械通气治疗的77例老年呼吸衰竭患者为研究对象。（1）纳入标准：①根据既往病史、实验室检查以及影像学检查均符合COPD、重症肺炎、重症哮喘以及呼吸衰竭的相关诊断标准[7-8]；②患者均符合相应机械通气治疗的指征[9]；③患者及其家属均签署知情同意书，且本研究已通过医院伦理委员会审批；④患者年龄均>60岁。（2）排除标准：①伴随有上呼吸气道严重梗阻、咯血、气胸等疾病的患者；②伴随有心肝肾等重要脏器功能障碍、恶性肿瘤疾病以及精神疾病的患者；③不能配合医护人员救治或意识障碍的患者。根据不同机械通气治疗方案将其分为对照组（n=37）和观察组（n=40）。

1.2 方法 对照组：患者入院后采取同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）机械通气治疗方案，经鼻腔或经口腔实施气管插管操作，上呼吸机初始阶段行辅助控制模式（A/C）机械通气治疗4～12 h，然后调整为SIMV+PSV机械通气治疗模式，氧气吸入浓度为50%，呼吸频率（RR）为12～15次/min，潮气量（Tidal volume，VT）为7～9 mL/kg，呼吸比值为1︰2，PSV压力水平为10～12 cm H2O。观察组：患者入院后采取ASV机械通气治疗方案，经鼻腔或经口腔实施气管插管操作，上呼吸机初始阶段行A/C机械通气治疗4～12 h，待患者临床症状处于稳定状态后调整为ASV机械通气治疗模式，通气百分比为100%，氧气吸入浓度为50%，呼气末正压为3～5 cm H2O，机械通气治疗30 min后复查动脉血气相关指标，根据检查结果对呼吸机相关参数进行调整，患者在治疗过程中均各调整5次。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者呼吸机撤除成功率、机械通气治疗总时间，治疗10 d观察机械通气治疗期间呼吸力学及动脉血气相关指标。其中呼吸力学指标包括呼吸频率（f）、每分钟通气量（MV）、VT、气道峰压（Ppeak）、平均气道压（Pmean）、气道平台压（Pplat）、吸气阻力（Rinsp）、呼氣阻力（Rexp）。动脉血气相关指标包括心率（HR）、血pH、平均动脉压（MAP）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SpO2）。呼吸机撤除标准：（1）患者有自主呼吸且有力，频率小于25次/min；（2）循环系统功能稳定；（3）血气分析在正常范围内；（4）自主潮气量>5 mL/kg，以最大吸气负压>-2.0 kPa为最重要指征；（5）原发疾病控制；（6）营养状态良好。呼吸机撤除成功判定标准：呼吸机撤除和拔除气管插管后1～2 d内，患者可自行咳痰，HR、血压等生命体征指标未出现明显异常，未出现意识障碍或进行性呼吸困难。呼吸机撤除失败：呼吸机撤除和拔除气管插管后1～2 d 内，患者仍无法自行咳痰，表现为明显的精神异常症状或胸闷不适，HR>100次/min，RR>30次/min；血压水平较治疗前出现明显波动，幅度超过20 mm Hg；VT<5 mL/kg，SpO2<90%，出现意识障碍或进行性呼吸困难等表现。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男22例，女15例；平均年龄（68.5±7.2）岁；APACHEⅡ评分（27.2±3.1）分；基础性疾病：COPD 22例，重症肺炎10例，重症哮喘5例。观察组男24例，女16例；平均年龄（69.1±7.8）岁；APACHEⅡ评分（27.4±3.2）分；基础性疾病：COPD 24例，重症肺炎12例，重症哮喘4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组呼吸机撤除成功率、机械通气治疗总时间比较 观察组、对照组呼吸机撤除成功率分别为82.5%（33/40）、81.1%（30/37），比较差异无统计学意义（字2=1.103，P=0.294）；观察组机械通气治疗总时间（12.5±3.1）d，明显短于对照组的（15.7±3.5）d，比较差异有统计学意义（t=3.472，P=0.032）。

2.3 两组机械通气治疗期间呼吸力学相关指标比较 两组MV比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组f、Ppeak、Pmean、Pplat、Rinsp、Rexp均明显低于对照组，VT明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.4 两组机械通气治疗期间动脉血气相关指标比较 两组HR、血pH值、MAP、PaO2、PaCO2、SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

SIMV是临床应用较为广泛的机械通气治疗模式，但治疗期间采取恒定不变的吸气流量难以满足患者实际吸气的需求，极易导致患者吸气过程中额外做功，呼吸肌也容易出现疲劳状态，然而选择较高吸气流量时又可导致气道峰压水平过高，使得机体炎症反应的发生率明显升高[10-11]。PSV机械通气治疗模式可根据患者的实际吸气需求提供适合的吸气流量，但需要患者呼吸中枢驱动以及肺动力学相关指标保持稳定状态，否则难以提供恒定不变的潮气量[12-13]。

与SIMV+PSV序贯机械通气治疗模式比较，ASV模式模拟正常机体呼吸的效果更为理想，可采取负反馈作用方式对机械通气相关参数予以调节和控制，可避免气道峰压水平过高而导致肺泡扩张过度，明显减轻患者吸气、呼气阻力，显著性改善患者呼吸困难症状，最终有效维持正常的呼吸状态[1，14]。

相关研究认为，ASV兼具容量控制、压力控制机械通气的各种优点，可持续监测患者呼吸力学相关指标变化，进而自动调控机械通气参数，对人工操作依赖程度较小，可减少人为失误或人工调控不及时所造成的不利影响[15-17]。还有研究认为，ASV机械通气模式可根据患者呼吸力学指标变化而自动调节吸气压力支持水平，明显提高VT和降低呼吸频率，显著性减少呼吸机做功和呼吸机通气治疗总时间[18-19]。本研究结果显示，虽然两组呼吸机撤除成功率比较差异无统计学意义（P>0.05），但观察组机械通气治疗总时间短于对照组（P<0.05），且呼吸力學指标均明显优于对照组（P<0.05），此结果提示ASV模式可通过提高VT、降低呼吸频率而提高老年呼吸衰竭患者的呼吸效率，进而改善机体缺氧状态，并且明显减少机械通气治疗总时间，此外ASV还可尽量保留患者自主呼吸运动，增加自主呼吸比例，进而降低气道峰压和平均气道压水平。本研究还发现，两组患者机械通气治疗期间动脉血气相关指标比较差异无统计学意义（P>0.05），提示ASV机械通气模式不会对患者动脉血气产生明显影响，具有较高的安全性，尤其适合应用于年龄较大的呼吸衰竭患者。

综上所述，ASV模式不但可改善老年呼吸衰竭患者呼吸力学相关指标，还具有较高的安全性，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-04-26） （本文编辑：董悦）