胸外科术后痛觉过敏的定量评估

刘孝国 王瑞瑜 陈燕勤 肖纯 孙建良⋆

手术创伤与阿片类药物均可导致患者痛阈下降，即痛觉过敏。痛觉过敏不仅导致术后急性疼痛控制不佳，也是术后慢性疼痛的独立危险因素。目前临床常用的疼痛评估方法，包括视觉模拟量表（VAS）、数字等级评定表等均是患者主观的疼痛描述，与痛阈相关性较差［1-2］。因此，需要通过定量感觉测定（QST）对患者痛阈进行测定，并据此评估患者是否出现痛觉过敏。胸外科术后急性疼痛较严重，慢性疼痛发生率较高，作者测定了胸外科手术后患者痛阈改变情况，以期对术后疼痛治疗特别是胸科手术后慢性疼痛的预防提供帮助，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2018年1月武警浙江省总队嘉兴医院择期行胸腔镜下肺叶切除的男性患者40例。入选标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄18～60岁，无慢性疼痛史，交流无障碍患者。排除标准：体重指数（BMI）＞28，肝肾功能异常，有糖尿病、甲亢等代谢性疾病史，有严重心脑血管病史，有酗酒或吸毒史以及精神病或癫痫病史，近1个月接受过麻醉或手术者，对Painvision操作无法理解者。

1.2 麻醉与术后镇痛 所有患者术前常规禁饮、禁食，入手术室监测血压、氧饱和度、心电图，常规开放动静脉。麻醉诱导以静脉注射丙泊酚2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg，行双腔支气管插管，维持呼气末CO235～45mmHg，血氧饱和度（SpO2）≥95%。术中持续输注瑞芬太尼与吸入七氟烷维持麻醉，间断追加维库溴铵0.03mg/kg，维持BIS值45～55之间；根据血流动力学改变调节瑞芬太尼输注速度。预计手术结束前30min静脉注射吗啡0.1mg/kg镇痛，术毕患者入术后苏醒室，待患者清醒后进行疼痛评分，如疼痛VAS＜3分，接镇痛泵行患者自控静脉镇痛；如疼痛VAS＞3分，则再次追加吗啡0.05mg/kg，每间隔15min进行疼痛评分，直至疼痛VAS＜3分，接镇痛泵行患者自控静脉镇痛。所有患者的术后镇痛药物配置与输注参数均相同。在手术与麻醉过程中，如出现大出血、严重过敏反应，困难气道等麻醉手术相关并发症，则终止观察。

1.3 观察指标 术前1d与麻醉苏醒后30min、24h、48h分别采用Painvision体感诱发电位刺激仪（日本NIPRO公司）测定患者电刺激痛阈（PD），测量受试者感受到的刺激电流的最小值即为电流感知阈值（CPT），增大电流，当受试部位所感受到的电流刺激达到患侧的疼痛强度时，按下按钮，此时所测值即为疼痛等效电流（PEC），两数据各测量3次，取平均值，PD=100×（PEC-CPT）/CPT。采用电子Vonfrey纤维（法国Bioseb公司），手术切口旁5cm与对侧胸壁手术切口对应处机械痛阈。在痛阈测定完成后，采用VAS评分评估患者主观疼痛强度；记录患者术后48h内的累计阿片类药物消耗量。

1.4 统计学方法 采用prism5.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用配对t检验；机械痛阈、PD和VAS评分间的关系采用直线相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 VAS与PD的关系：y=1.083x+67.01，r=0.08

2 结果

所有40例患者均完成了数据收集。与基础值相比，术后各观察时间点手术切口旁与对侧胸壁PD与机械痛阈均下降（P＜0.05）（见表1）。PD与VAS评分，机械痛阈与VAS评分间均无明显相关性（r分别为0.25与0.21；P均＞0.05）（见图1、2）。PD与机械痛阈呈正相关（r=0.95）（见图3）。PD、机械痛阈与阿片类药物消耗量之间呈正相关（r=0.71与0.65）（见图4、5）。

表1 术前与术后痛阈的比较（x±s）

图2 VAS与机械痛阈的关系：y=0.169x+27.8，r=0.07

图3 机械痛阈与PD的关系：y=0.335x + 5.682，r=0.86

图4 机械痛阈与阿片类药物消耗量的关系：y=0.967x+8.229，r=0.71

图5 PD与阿片类药物消耗量的关系：y=0.332x+13.2，r=0.65

3 讨论

痛觉过敏是指机体痛阈降低，亦即阈下刺激诱发出疼痛感觉。痛觉过敏与伤害性刺激诱发的外周与中枢感觉神经敏化关系密切，不仅导致术后急性疼痛控制不佳，还是术后慢性疼痛的独立危险因素［2］。

痛觉过敏可分为原发性痛觉过敏与继发性痛觉过敏，分别反映了外周敏化与中枢敏化。手术过程中，组织损伤、炎症反应与阿片类药物不仅作用于初级感觉神经元，使初级感觉神经元兴奋性增加，损伤组织附近的痛觉过敏区域扩大（原发性痛觉过敏）；在伤害性刺激作用下初级感觉神经元还释放一系列神经递质/调质与炎症因子作用于脊髓的次级感觉神经元，增强次级感觉神经元的兴奋性，导致痛敏区域的进一步扩大，在远离损伤区域的部位出现痛阈下降现象［3］。本资料发现，在胸科手术后，切口旁与对侧胸壁机械痛阈与PD均下降，表明胸科手术后患者不仅出现了原发性痛觉过敏还出现了继发性痛觉过敏现象。胸科手术创伤较大，术中刺激强，加之术中拉钩、术后胸引管等压迫牵拉肋间神经和胸膜等，常需要使用较多的阿片类药物方能有效抑制应激反应，这些因素都是导致术后痛觉过敏的重要因素。

本资料结果显示，VAS评分与PD、机械痛阈无相关性。VAS评分是临床常用的疼痛评估方法，有赖于患者对自身感受的疼痛强度进行描述，但是患者的主观痛觉强度受到心理状态、情绪、个人经验、认知能力、镇痛药物的治疗效果等多种因素的影响［4］。例如，缓解疼痛伴随的紧张焦虑情绪可明显降低患者的疼痛强度；心理暗示不仅增强安慰剂的镇痛作用，还可明显降低甚至取消芬太尼的镇痛效果［5］。在基础研究中，由于实验动物不能进行语言表达，作者采用测定痛阈的方法反映受试动物的疼痛强度，得到的结果与人类主诉的疼痛强度之间的关系如何，目前尚无定论［6］。这也可能是疼痛相关动物实验结果不能完全解释临床围术期镇痛与VAS评分的一个原因。本资料结果说明VAS评分不能反映患者痛阈的改变，对痛觉过敏的评估需要进行定量感觉测定。

作者进一步发现，虽然痛阈改变与VAS评分间无相关性，但是与术后阿片类药物的消耗量之间呈正相关。与VAS评分相比，PD与机械痛阈直接反应了患者痛阈的改变。胸科手术患者术后不仅出现了原发性痛觉过敏现象，还出现了继发性痛觉过敏现象，表明手术刺激、阿片类药物等因素导致感觉神经系统兴奋性增加，出现了外周与中枢敏化，而这些因素都可导致阿片类药物的耐受，可能是胸科手术患者术后痛阈下降与阿片类药物使用量增加的主要原因。由于单纯VAS评分不能反映痛觉过敏的情况，因此，对于术后阿片类药物镇痛效果不佳的患者，应该考虑测定患者痛阈，对存在明显痛觉过敏现象的患者加用神经阻滞、非甾体抗炎药物等方法改善镇痛效果。