人本主义心理治疗对早期卒中后抑郁患者运动功能康复的影响

岳卫清 钱淑霞⋆

卒中是全球老年人群病死率最高的三大疾病之一，卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是其常见的并发症，影响肢体功能康复、延长住院时间和增加病死率等［1-2］。国内外研究PSD的发病率多在20%～79%，但多数研究为30%～50%［3-4］。有研究认为抗抑郁药物能够改善卒中后抑郁的抑郁症状，有助于患者肢体功能康复［5］，有少量研究认为认知行为心理治疗通过改变不合理认知，也能够改善抑郁症状［6］。罗杰斯认为，人有一种与生俱来的自我实现倾向，最了解自己的只有当事人自己，因此当事人自己对找出更好地应付现实生活的途径负有责任和能力，通过共情、建立良好的治疗关系，强调挖掘患者的主观能动性［7-8］。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院2015年6月至2017年6月神经内科住院治疗的脑卒中后抑郁患者81例，入选标准：首次发病、年龄18～70岁、病程7d以内的急性脑卒中后抑郁患者，符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准；脑卒中后抑郁符合ICD-10器质性抑郁发作诊断标准；汉密尔顿抑郁量表（HAMD17项）评分≥17分；小学以上文化。排除标准：既往有脑梗死病史并遗留有功能残疾的患者；既往诊断为抑郁症及其他精神疾病的患者；1个月前服用抗抑郁药物患者；美国国立卫生院卒中评分量（NIHSS）＞20分的患者；出血量＞30ml的脑出血患者；严重失语患者；妊娠期女性患者；血管畸形患者；其他不适合物理康复治疗患者。采用随机数字表法将入选患者分为观察组和对照组。观察组41例，其中男23例，女18例；年龄39～70岁，平均（60.3±8.2）岁；NIHSS评分6～15分，平均（8.7±3.2）分；HAMD评分15～32分，平均（24.6±8.2）分；前循环卒中38例、糖尿病15例、高血压32例、心房颤动/扑动2例。对照组40例，其中男23例，女17例；年龄38～70岁，平均（61.1±9.2）岁；NIHSS评分6～16分，平均（8.9±3.6）分；HAMD评分16～34分，平均（25.3±8.1）分；前循环卒中37例、糖尿病13例、高血压32例、心房颤动/扑动3例。两组上述资料的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者均采用脑卒中常规治疗方法治疗，控制高血压、控制脑水肿，维持水、电解质平衡，应用神经营养药物治疗，康复训练。观察组在此基础上，应用人本主义心理治疗联合抗抑郁剂舍曲林治疗。对照组单用舍曲林治疗。心理治疗：前4周，1次/周，后8周，1次/2周，30～40min/次，采用人本主义心理治疗。人本主义治疗，咨询师对患者必须无条件的尊重与接纳，令当事人体验到一种尊重、安全、自由，与患者建立信任关系后，予高度的同情心，协助患者接受被阻碍、被否认的情感，让自我与情感变得协调一致，不再否认、惧怕、抵制自己的真实感受，能切实生动地体验自己的真实情感，体会到放松感，从而缓解抑郁。在安慰、疏导、指导、鼓励的基础上，挖掘患者渴望康复、渴望回归社会的心理，发挥患者在康复中的主观能动性。抗抑郁药物舍曲林50mg/d。

1.3 疗效标准 两组患者均于治疗前、治疗4周末、12周末分别采用HAMD评定抑郁症状、美国国立卫生院神经功能缺损量表（NIHSS）评定神经功能以及Barthel指数评定患者的日常生活质量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，治疗前后比较采用单因素方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况 两组患者共79例完成随访，其中观察组40例，对照组39例。治疗组患者退出研究1例，因患恶性肿瘤。对照组退出研究1例，因脑梗死复发，有2例因药物不良反应拒绝舍曲林治疗，完成随访。

2.2 两组患者治疗前后HAMD评分比较 见表1。

表1 两组间HAMD评分比较［分，（x±s）］

2.3 两组患者治疗前后NIHSS评分和Barthel指数的比较 见表2、3。

表2 两组间NIHSS评分比较［分，（x±s）］

表3 两组间Barthel指数评分比较［分，（x±s）］

3 讨论

抑郁是脑卒中后最常见的并发症，患者主要表现为情绪低落、兴趣下降、缺乏主动性、精力下降、睡眠障碍等。有研究报道卒中后1个月内抑郁的发病率高达27.3%［9］。脑卒中病变累及脑干、基底核、额叶等部位，影响5-HT能神经元和NE 能神经元及其通路，导致两种递质水平降低而引起抑郁。脑梗死早期患者不同程度的机体功能缺损导致患者生活自理能力的下降，工作能力丧失，经济收入受损，这些社会心理因素均可导致其产生情绪低落、自卑和悲观无望等抑郁情绪。同时有研究发现抑郁情绪影响患者参与康复治疗的主动性，影响神经功能的康复效果，延缓神经功能缺损的恢复时间。目前国内外对脑卒中后抑郁治疗越来越重视，多数研究为各类抗抑郁药物治疗。目前心理治疗的研究较少，心理治疗的研究局限于认知行为心理治疗，本研究通过人本主义心理治疗联合舍曲林治疗早期PSD的对照研究，发现能够非常有效改善早期PSD患者的抑郁症状，在治疗12周后改善抑郁效果优于单用舍曲林组，同时在治疗12周后能够促进患者的神经功能康复，改善患者日常生活质量。神经功能的改善，可能与人本心理治疗联合抗抑郁剂治疗后患者抑郁情绪改善，激发了患者对康复治疗的主观能动性，对药物治疗和康复训练依从性增加相关，本研究发现观察组无患者因药物不良反应而退出研究，但是本研究样本量较小，有待大样本研究。

总之，对脑卒中患者应及时抑郁评估，早期发现患者的心理问题，早期给予抗抑郁治疗，联合心理治疗，能够消除患者的负性情绪，人本主义心理治疗可能更能够提高药物治疗和康复训练的依从性，有助于促进患者神经功能的恢复，减轻致残程度，从而提高生活质量。