藻酸盐银离子敷料在会阴部急性坏死性筋膜炎术后创面处理中的应用效果观察

马 辉 班翠珍 廖 存 李 丽 韦瑞丽

（广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 广西南宁 530021）

坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis， NF）是由有氧和厌氧混合菌群引起的罕见致死性疾病， 感染导致病变区域底层皮肤、 深层皮下组织和筋膜快速坏死，但不累及感染部位的肌肉组织［1］。 该疾病的早期局部症状与全身症状不相称，且缺少特异性表现，常造成漏诊及误诊，导致治疗延误［2］。 一旦治疗延误，毒素大量吸收入血， 感染极易发展并危及全身重要器官，有研究结果［3］显示其病死率高达20%。 早期手术、彻底清创、有效控制感染是保障患者预后的关键［4］。以碘伏处理清创后创面，有助于控制感染［5］，既往本院主要采用该方案处理会阴部急性NF 清创术后创面， 但实践显示浸药纱布干燥后紧贴创面， 揭除困难，可能增加换药疼痛，且对感染的控制效果有一定的局限性，影响患者恢复。藻酸盐银离子敷料属于湿性敷料， 且其成分能吸收较多组织渗液和产生局部抗感染作用，可以有效避免上述问题［6］，是近年来兴起的实行愈合理念下在临床应用较多的新型敷料。为观察其在会阴部急性NF 患者中实际应用效果开展本次研究，以期为进一步的临床应用提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013 年8 月至2018年8 月收治的38 例会阴部急性NF 患者资料，本研究获得医院伦理委员会批准。 根据术后创面处理方案，将患者划分为观察组和对照组。观察组术后创面采用藻酸盐银离子敷料处理，共20 例，其中男性12例，女性8 例；年龄37～68 岁，平均（51.80±8.41）岁；创面最大直径5.4～17.3 cm，平均（9.27±2.58） cm；8例为无明显诱因下发生，7 例为会阴部或盆腔脓肿引流时发生，5 例为外伤引起。 对照组术后创面采用碘伏换药处理，共18 例，其中男性12 例，女性6 例；年龄38～69 岁，平均（51.67±8.57）岁；创面最大直径5.1～17.9 cm，平均（9.53±2.78） cm；7 例为无明显诱因下发生，6 例为会阴部或肛周脓肿引流时发生，5例为外伤引起。两组性别、年龄、创面大小、病因构成比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1） 有感染病史或外伤史，参考相关标准［7］，诊断为会阴部急性NF；（2）入院24 h 内接受手术治疗；（3）院内治疗期间未死亡。 排除标准：（1）严重心肺功能障碍；（2）合并其它会阴部疾病，影响疗效判断者。

1.3 治疗方案 入院24 h 内行会阴部坏死病灶清除术和/或阴囊清创术。 手术方案：于病变区域做数条10 cm 左右切口， 与原有破溃口打通， 彻底清创、充分冲洗，于创面处用碘伏纱条做对口引流，包扎创面； 部分患者切除阴囊及阴囊内坏死组织直至正常的阴囊组织， 并以双氧水及生理盐水反复冲洗创面，暴露感染创面，充分排除阴囊内积脓。 创面处理方案：（1）观察组术后以藻酸盐银离子敷料填塞切口，外置棉垫敷料包扎，术后每日观察创面，酌情换药，频率2～3 d/次，及时清除坏死脱落组织。 （2）对照组先以碘伏均匀喷涂， 再用浸润有碘伏的纱条填塞切口，外置棉垫敷料包扎，术后每日换药，及时清除坏死脱落组织。术后其它处理：所有患者术后常规应用广谱抗生素，确定感染菌后调整抗生素，同时予以对症支持治疗， 需植皮患者待伤口新鲜肉芽组织生出后予以转至烧伤整形外科行植皮修复手术。

1.4 观察指标 （1）疼痛情况。 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）［8］测评患者术前、术后第3、7、14 d 换药时疼痛情况。 （2）创面愈合情况。指标包括创面愈合时间及第7、14 d 创面愈合率。 创面愈合时间：手术结束直至创面完全愈合的时间。创面愈合率=（创面初始面积-测量日创面面积）/创面初始面积×100%。 （3）免疫功能指标，包括术前、术后第1、3、7 d 白细胞计数（white blood count， WBC）、中性粒细胞比例（neutrophil percentage， N）及淋巴细胞比例（lymphocyte percentage， L）。 （4）炎症因子指标，包括术前、术后第1、3、7 d 外周血C 反应蛋白（C reactive protein， CRP）、 白细胞介素-4 （interleukin 4，IL-4）、白细胞介素-6（interleukin 6， IL-6）水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 处理数据。 计量资料按（）表示，总体对比采用重复测量的方差分析，组间单时点对比采用独立样本t 检验，组内两时点对比采用配对样本t 检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术前后疼痛情况比较 两组患者疼痛VAS 评分变化的时间效应、分组效应、时间×分组交互效应均有统计学意义 （F时点= 187.713，F分组= 89.678，F时点×分组= 20.617，均P ＜0.001）。 组内对比，观察组术后第3、7、14 d 换药时VAS 评分均低于术前，对照组术后第7、14 d 换药时VAS 评分低于术前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 组间对比，观察组术后第3、7、14 d 换药时VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表1。

2.2 两组患者创面愈合效果比较 观察组需行植皮手术5 例，对照组需行植皮手术4 例。余所有患者术后创面均有效愈合， 观察组平均愈合时间（15.80±2.18） d，短于对照组的（20.64±2.37） d，差异有统计学意义（t = 6.558，P ＜0.001）。 观察组术后第7、14 d 创面愈合率均高于对照组， 差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表2。 患者换药过程中藻酸盐银离子敷料使用情况及创面愈合情况见典型病例图1、图2 及图3。

2.3 两组患者围术期免疫功能指标变化情况比较两组患者WBC、N、L 变化的时间效应、 分组效应及时间×分组交互效应差异均有统计学意义（WBC：F时点= 47.043，P ＜0.001；F组别= 5.127，P = 0.030；F时点×组别= 4.453，P = 0.005；N：F时点= 45.330，P ＜0.001；F组别= 6.346，P = 0.016；F时点×组别= 3.352，P =0.038；L：F时点= 43.909，P ＜0.001；F组别= 11.896，P= 0.001；F时点×组别= 3.593，P = 0.016）。 组内对比，两组术后7 d 时WBC、N、L 均低于术前及术后1 d，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 组间对比，观察组术后3 d、术后7 d WBC、N、L 均低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 见表3。

2.4 两组患者围术期炎症因子变化情况比较 两组患者CRP、IL-4 变化的时间效应、 分组效应及时间×分组交互效应均有统计学意义 （CRP：F时点=29.238，P ＜0.001；F组别= 11.365，P = 0.002；F时点×组别= 3.666，P = 0.015；IL-4：F时点= 124.420，P ＜0.001；F组别= 38.312，P ＜0.001；F时点×组别= 3.376，P =0.031）；IL-6 变化的时间效应、 时间×分组交互效应具有统计学意义（F时点= 32.431，P ＜0.001；F时点×组别= 4.175，P = 0.012），但分组效应无统计学意义（F组别= 2.040，P = 0.162）。 组内对比， 两组术后7 d 时CRP、IL-6 均低于术前及术后1 d，IL-4 均高于术前及术后1 d，差异有均统计学意义（均P ＜0.05）。 组间对比，观察组术后3 d、术后7 d CRP、IL-6 均低于对照组，IL-4 高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表4。

表1 两组患者手术前后疼痛VAS 评分比较（分，）

表1 两组患者手术前后疼痛VAS 评分比较（分，）

与术前对比，aP ＜0.05；与术后第3 d 对比，bP ＜0.05；与术后第7 d 对比，cP ＜0.05。

组别 术前 术后第3 d 术后第7 d 术后第14 d观察组（n = 20） 8.25±1.28 6.35±1.47a 4.10±0.81ab 2.50±0.59abc对照组（n = 18） 8.17±1.26 7.72±1.34 6.83±0.76ab 3.94±0.89abc t 0.194 2.990 10.680 5.935 P 0.847 0.005 ＜0.001 ＜0.001

图1 清创术后患者创面情况

图2 换药时使用藻酸盐银离子敷料覆盖创面

图3 创面肉芽生长良好后行植皮术

3 讨 论

NF 是一种以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克，其常为多种细菌的混合感染，在会阴部脓肿引流术、皮肤轻度损伤后均可发生［9］，但亦有部分患者在无明显诱因下发病。 其临床发病率虽然不高， 但发展迅速、病情凶险，病死率较高［10］。 对会阴部急性NF 患者，在通过手术彻底清创后，需要有效控制感染［11］。本研究对照组利用碘伏控制感染， 其具有广谱杀菌作用，疼痛刺激轻微，适用于创面消毒［12］，浸润有碘伏的纱布还能够隔离创面，提升感染控制效果，既往还有报道提示碘伏能够有效促进阑尾炎术后创面［13］、糖尿病足溃疡［14］等的愈合。 但该药物干燥后，纱布紧贴创面， 换药时难以揭除， 容易导致纱布残留，还可能增加换药时疼痛程度，影响恢复效果。

表2 两组患者术后创面愈合率比较（%，）

表2 两组患者术后创面愈合率比较（%，）

组别 术后第7 d 术后第14 d t P观察组（n = 15） 40.82±6.76 87.94±7.33 18.350 ＜0.001对照组（n = 14） 34.85±6.62 74.43±6.60 19.428 ＜0.001 t 2.745 5.945 P 0.009 ＜0.001

表3 两组患者围术期免疫功能指标变化情况比较（）

表3 两组患者围术期免疫功能指标变化情况比较（）

与术前对比，aP ＜0.05；与术后第1 d 对比，bP ＜0.05；与术后第3 d 对比，cP ＜0.05。 （组内对比具体统计量：WBC：术后第1 d 与术前对比，观察组t = 3.925，P = 0.001，对照组t = 1.317，P = 0.205；术后第3 d 与术前对比，观察组t = 3.055，P = 0.007，对照组t =1.072，P = 0.299；术后第7 d 与术前对比，观察组t = 7.415，P ＜0.001，对照组t = 4.315，P ＜0.001；术后第3 d 与术后第1 d 对比，观察组t = 8.796，P ＜0.001，对照组t = 2.643，P = 0.017，术后第7 d 与术后第1 d 对比，观察组t = 10.597，P ＜0.001，对照组t =5.358，P ＜0.001；术后第7 d 与术后第3 d 对比，观察组t = 3.558，P = 0.002，对照组t = 3.473，P = 0.003。 N：术后第1 d 与术前对比， 观察组t = 2.126，P = 0.047， 对照组t = 0.200，P = 0.844； 术后第3 d 与术前对比， 观察组t = 4.975，P = 0.000， 对照组t =2.701，P = 0.015；术后第7 d 与术前对比，观察组t = 6.727，P ＜0.001，对照组t = 4.206，P = 0.001；术后第3 d 与术后第1 d 对比，观察组t = 10.476，P ＜0.001，对照组t = 5.465，P = 0.000，术后第7 d 与术后第1 d 对比，观察组t = 11.752，P ＜0.001，对照组t =5.332，P ＜0.001；术后第7 d 与术后第3 d 对比，观察组t = 2.281，P = 0.003，对照组t = 2.099，P = 0.051。 L：术后第1 d 与术前对比， 观察组t = 0.938，P = 0.360， 对照组t = 1.421，P = 0.173； 术后第3 d 与术前对比， 观察组t = 5.237，P = 0.000， 对照组t =2.067，P = 0.054；术后第7 d 与术前对比，观察组t = 8.979，P ＜0.001，对照组t = 4.101，P = 0.001；术后第3 d 与术后第1 d 对比，观察组t = 4.757，P ＜0.001，对照组t = 4.020，P = 0.001，术后第7 d 与术后第1 d 对比，观察组t = 8.161，P ＜0.001，对照组t =7.201，P ＜0.001；术后第7 d 与术后第3 d 对比，观察组t = 2.585，P = 0.018，对照组t = 2.991，P = 0.008。

项目 组别 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d WBC/（×109/L） 观察组（n = 20） 20.31±2.40 24.20±3.07a 17.55±2.52ab 14.52±2.61abc对照组（n = 18） 20.94±3.02 22.41±3.47 19.79±2.37b 16.99±2.40abc t 0.715 1.685 2.811 3.014 P 0.479 0.101 0.008 0.005 N/% 观察组（n = 20） 81.07±11.06 87.88±6.95a 66.02±6.84ab 60.89±8.12abc对照组（n = 18） 84.08±12.42 83.19±10.06 72.62±6.44ab 68.26±7.17ab t 0.791 1.685 3.054 2.950 P 0.434 0.101 0.004 0.006 L/% 观察组（n =20） 76.81±6.99 75.06±7.02 63.24±7.94ab 57.44±6.45abc对照组（n = 18） 74.69±7.54 79.08±8.72 70.38±5.99 b 64.55±5.74abc t 0.899 1.575 3.102 3.577 P 0.375 0.124 0.004 0.001

表4 两组患者围术期炎症因子变化情况比较（）

表4 两组患者围术期炎症因子变化情况比较（）

与术前对比，aP ＜0.05；与术后第1 d 对比，bP ＜0.05；与术后第3 d 对比，cP ＜0.05。 （组内对比具体统计量：CRP：术后第1 d 与术前对比，观察组t = 1.116，P = 0.278，对照组t = 0.147，P = 0.885；术后第3 d 与术前对比，观察组t = 3.764，P = 0.001，对照组t =0.865，P = 0.399；术后第7 d 与术前对比，观察组t = 6.611，P ＜0.001，对照组t = 3.701，P = 0.002；术后第3 d 与术后第1 d 对比，观察组t = 5.335，P ＜0.001，对照组t = 0.807，P = 0.431，术后第7 d 与术后第1 d 对比，观察组t = 10.522，P ＜0.001，对照组t =3.690，P = 0.002；术后第7 d 与术后第3 d 对比，观察组t = 5.358，P ＜0.001，对照组t = 3.411，P = 0.003。IL-4：术后第1 d 与术前对比，观察组t = 1.539，P = 0.140，对照组t = 0.497，P = 0.625；术后第3 d 与术前对比，观察组t = 8.312，P ＜0.001，对照组t =6.653，P ＜0.001；术后第7 d 与术前对比，观察组t = 13.886，P ＜0.001，对照组t = 7.104，P ＜0.001；术后第3 d 与术后第1 d 对比，观察组t = 9.731，P ＜0.001，对照组t = 7.179，P ＜0.001，术后第7 d 与术后第1 d 对比，观察组t = 13.482，P ＜0.001，对照组t= 10.004，P ＜0.001；术后第7 d 与术后第3 d 对比，观察组t = 2.995，P = 0.007，对照组t = 3.563，P = 0.002。 IL-6：术后第1 d 与术前对比，观察组t = 0.638，P = 0.531，对照组t = 0.236，P = 0.816；术后第3 d 与术前对比，观察组t = 6.493，P ＜0.001，对照组t= 1.434，P = 0.170；术后第7 d 与术前对比，观察组t = 9.286，P ＜0.001，对照组t = 3.537，P = 0.003；术后第3 d 与术后第1 d 对比，观察组t = 4.568，P ＜0.001，对照组t = 2.150，P = 0.046，术后第7 d 与术后第1 d 对比，观察组t = 7.887，P ＜0.001，对照组t= 4.920，P ＜0.001；术后第7 d 与术后第3 d 对比，观察组t = 2.879，P = 0.010，对照组t = 2.253，P = 0.038）。

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藻酸盐银离子敷料属于湿性敷料， 其主要成分为藻酸钙盐和银离子，前者在与创面渗液接触时，形成可溶性藻酸钠，并与吸收的渗液一起形成凝胶，为创面愈合提供湿性愈合环境， 能够避免使用纱布时紧贴创面的情况，能减轻换药时疼痛［15］，因此观察组在术后第3、7、14 d 换药时疼痛情况均轻于对照组。同时这种凝胶结构能够将渗液原位锁定，避免渗漏，减少感染风险， 而释放的钙离子则能够在伤口部位诱导血小板活化，从而加速止血、促进创面愈合，因此观察组术后创面愈合时间短于对照组， 与其在烧伤患者创面中应用效果的报道一致［16］。 敷料中的银离子则能够发挥抗感染作用［17］，特别是局部的广谱抗感染效果良好，且不易产生耐药性。 Meekul 等［18］对比分析藻酸盐银离子敷料与常规生理盐水纱布敷料在NF 创面中的应用价值， 也显示前者的效果优于后者，具有促进创面愈合，减轻患者疼痛的效果，与本次研究结果一致。

本研究进一步对比两组患者免疫指标和炎症相关指标变化情况， 结果显示观察组术后3 d、7 d WBC、N、L 等指标水平低于对照组，提示观察组免疫激活状态相对较轻， 观察组CPR、IL-6 水平更低，IL-4 水平更高，提示患者炎症反应相对更轻，说明观察组换药方案能够更好地纠正患者免疫功能失衡，改善炎症反应，从而促进恢复。

综上所述，对会阴部急性NF 患者，在及时手术的基础上利用藻酸盐银离子敷料处理创面有助于减轻换药疼痛、 缩短创面愈合时间， 从而改善患者预后，值得推广。 但本研究纳入样本量较少，结论可能存在偏倚，有待后续研究补充。