外切内扎术基础上予以肛门微整形联合括约肌侧切术治疗环状混合痔的临床疗效观察

杭春平

（盐城市大丰中医院肛肠科 江苏盐城 224100）

混合痔是临床常见病、多发病，由于出血、肿物脱出甚至嵌顿所致的水肿、 疼痛等症状给患者带来困扰。传统的外切内扎术由于疗效确切，仍是临床广泛运用的治疗术式，但其术后疼痛、出血、肛缘水肿、尿潴留等并发症令患者对手术产生畏惧， 同时也给临床医生的治疗带来一定阻碍。 本科室采用在外切内扎基础上对肛门微整形联合括约肌侧切术治疗环状混合痔，收效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2016 年3 月至2017 年5 月本院收治的70 例环状混合痔患者作为研究对象，按照随机数字表法分为治疗组和对照组， 每组各35例。对照组采用混合痔外切内扎术，治疗组在外切内扎术基础上予以肛门微整形联合括约肌侧切术。 对照组中男性19 例， 女性16 例， 平均年龄 （43.52±9.44）岁；平均病程（8.12±3.73）年；疾病分度：Ⅲ度20例，Ⅳ度15 例。 治疗组中男性18 例，女性17 例；平均年龄（42.83±9.62）岁；平均病程（8.33±3.41）年，疾病分度：Ⅲ度21 例，Ⅳ度14 例。 两组上述一般资料比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。 所纳入患者自愿同意本次临床试验，签署同意书并同意接受回访。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合《中医肛肠科常见病诊疗指南(2012 版)》［1］中Ⅲ～Ⅳ度环状混合痔的诊断标准，含有三个及以上痔核；（2）年龄18～65 岁之间；（3）无心脑血管、肝肾功能及血液系统等严重原发性疾病；（4）未见明显手术禁忌症。 排除标准：（1）合并有肛瘘、肛周脓肿、肛裂、结直肠肿瘤、炎性肠病等肛肠疾病；（2）血糖、血压控制不佳，或合并重度贫血；（3）月经期、妊娠或哺乳期；（4）存在认知障碍，合并精神障碍或精神疾病；（5）患者依从性差，不能配合治疗、观察、回访的患者，或因其他原因要求退出试验的患者；（6）研究过程中出现影响试验结果的其他因素，如并发其他严重疾病等。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用混合痔外切内扎术。 手术方法：腰麻显效后，取侧卧位，常规消毒。根据内痔分布情况确定手术部位及切口多少，一般为4～6 个切口。用血管钳提起内痔明显突起对应的外痔部分， 用电刀作“V”形切口，剥离外痔静脉丛到齿状线上0.5 cm左右，用另一把血管钳从切口顶端夹住内痔基底部，并用丝线结扎，在结扎线上0.5 cm 处剪去残端。 同法处理其余混合痔。 需注意：（1）结扎点要呈齿状分布，切勿在同一个平面；（2）切口之间要注意保留黏膜桥，宽度0.5～1.0 cm；（3）视情况剥离其它外痔静脉丛，修剪创面，肛缘皮肤充分引流。

1.3.2 治疗组 在外切内扎术基本完成后， 视肛门外观具体情况进行微整形。对静脉曲张性外痔、结缔组织性外痔等采用横向切除， 并潜行剥离曲张静脉团。切除时要保留足够无张力的对合缝合皮瓣，修剪去多余皮瓣， 用3-0 可吸收线横向整形对合缝合肛周皮瓣、创面及肛管，并尽量固定于内括约肌上，使肛周肛管皮肤平整。缝合线结扎时不宜过紧，防止脱落过早而出现断桥现象。切口尽量在肛缘外侧，以免术后肛管皮肤形成横向瘢痕影响肛管弹性。最后，用小弯止血钳从5 点或7 点创面（若无创面，用电刀在距肛缘1 cm 处作一放射状切口）挑出部分外括约肌皮下部及部分内括约肌， 用另两把小血管钳分别夹住挑出括约肌的两侧， 电刀在两血管钳间切开括约肌，并用丝线分别结扎两残端。充分止血，手术结束。

1.3.3 术后处理 两组术后嘱患者控制排便24 h，并予补液抗炎止血6 d，术后每日予自拟痔瘘熏洗剂（本院协定处方，方药为：鱼腥草30 g、苦参30 g、虎杖15 g、当归12 g、大黄15 g、五倍子15 g）熏蒸坐浴，肛泰软膏（烟台荣昌制药股份有限公司，国药准字：Z20060212）、肛泰栓（烟台荣昌制药股份有限公司，国药准字：Z20060211）外用换药等治疗。

1.4 疗效评价与观察指标 （1）参照1994 年国家中医药管理局制定的《中医病症疗效标准》［2］评估疗效：①治愈，指症状及体征消失；②有效，指症状及体征改善；③无效，指症状及体征均无变化。（2）评估两组患者肛门疼痛 （术后1 d、3 d、7 d）、 肛缘水肿（术后24 h）、排尿障碍（术后24 h）以及肛门狭窄（术后4 w） 情况。 肛门疼痛评估采用视觉模拟评分（VAS）法，由患者自行判断疼痛程度，0 分为不痛，10分为极度疼痛：①0 分，指无痛；②3 分以下，指有轻微的疼痛，能够忍受；③4～6 分，指疼痛尚能忍受，但明显影响睡眠；④7～10 分，指疼痛强烈，不能忍受。肛缘水肿程度指肛缘水肿面积所占整个肛缘面积的百分比［3］：①0 级，指无水肿；②Ⅰ级，指轻度水肿（＜25%）；③Ⅱ级，指中度水肿（25%～50%）；④Ⅲ级，指重度水肿（＞50%）。 （3）排尿障碍评估标准如下（自拟）：①0 级，指术后排尿通畅，无明显异常；Ⅰ级，指排尿不畅，经热敷、水流声诱导等方法可排出；②Ⅱ级，指排尿不畅，经上述方式仍不能排出，需肌注新斯的明方能排出；③Ⅲ级，指排尿不畅，肌注新斯的明无效，需导尿治疗。（4）肛门狭窄评估（术后4 w 门诊复诊换药时检查）参考以下标准［3］：①轻度，指可排出软便，但需努挣或轻压肛周，帮助排便，食指通过困难；②中度，指排便困难，指诊狭窄部有阻力感，食指不能通过伴触痛；③重度，指常伴肛门失禁，指诊小指通过困难并有触痛。

1.5 统计学方法 应用统计软件SPSS 17.0 处理。 计量资料采用（）表示，采用t 检验比较；计数资料采用［n(%)］表示，两组间采用χ2检验比较，两组间等级资料比较采用秩和检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 两组治疗总有效率均为100.0%。 两组治愈率分别为85.7%和60.0%，差异有统计学意义（χ2= 5.841，P = 0.016）。 见表1。

2.2 两组VAS 疼痛评分比较 治疗术后第1 d、3 d、7 d VAS 评分均低于对照组， 差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表2。

2.3 两组肛缘水肿情况比较 术后24 h，治疗组肛缘水肿0 级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级例数分别为27 例、6例、2 例、0 例，对照组相应分别为17 例、10 例、5 例、3 例。 两组肛缘水肿总发生率差异有统计学意义（χ2= 6.119，P = 0.013）。 治疗组肛缘水肿情况优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表3。

表1 两组临床疗效情况［n(%)］

表2 两组VAS 疼痛评分比较（分，）

表2 两组VAS 疼痛评分比较（分，）

组别 术后第1 d 术后第3 d 术后第7 d治疗组（n = 35） 4.77±1.45 4.58±1.24 3.59±0.98对照组（n = 35） 6.91±0.95 5.64±0.87 4.81±1.02 t 5.961 3.869 5.102 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组排尿障碍情况比较 术后24 h，治疗组排尿障碍0 级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级例数分别为26 例、7例、2 例、0 例，对照组相应分别为11 例、16 例、6 例、2 例。 两组肛缘水肿总发生率差异有统计学意义（χ2= 12.899，P ＜0.001）。治疗组排尿障碍情况优于对照组，差异有统计意义（P ＜0.05）。 见表4。

2.5 两组肛门狭窄情况比较 术后4 w， 治疗组无肛门狭窄病例，对照组轻度肛门狭窄3 例、中度肛门狭窄1 例， 两组肛门狭窄发生率差异无统计学意义（χ2=2.386，P = 0.122）。 对照组轻度狭窄3 例经局麻下手指扩肛1～2 次（扩肛1 w 后， 排便仍有不畅者，再次行手指扩肛术），1～2 w 后排便正常；中度狭窄1 例经局麻下肛门后侧扩切术，1 月后创面愈合，排便恢复正常。

3 讨 论

环状混合痔病情较为复杂， 治疗难点在于如何在保护肛门正常功能的前提下尽可能多地切除痔核。切除痔核过多，创面过大，术后瘢痕形成，易导致肛门狭窄，影响到肛门的正常生理功能，严重者甚至需要再次手术。另一方面，若为保护肛门功能而采用保留皮桥法，也会因外痔部分难以分界、保留过多过宽皮桥等问题导致术后肛缘水肿严重、 外痔或皮赘增大，影响肛门外观，也需要再次手术，对患者依从性有不利影响。

近年来，为提高环状混合痔的临床疗效，肛门整形运用到手术中。 有报道称［4］，在外剥内扎术基础上加皮桥结扎整形术治疗环状混合痔疗效切确。 本研究通过肛门微整形术，横向切除多余皮赘、静脉曲张性外痔等， 再用3-0 可吸收线对肛门皮肤进行微整形重塑，从而让肛门外形恢复美观，结果显示，治疗组治愈率明显高于对照组。 胡兵等［5］研究也表明，肛门整形能让肛门外观形态更平整美观， 有更好的手术疗效。

在混合痔行外切内扎术的同时予肛门内括约肌侧切术，能有效缓解术后肛缘水肿、肛门括约肌痉挛引起的疼痛以预防肛门狭窄等术后并发症的发生［6-7］。本研究结果也显示，治疗组术后第1 d、3 d、7 d 的疼痛积分低于对照组， 提示在外剥内扎基础上予以肛门微整形联合括约肌侧切术可有效减轻患者的疼痛。 同时，治疗组肛缘水肿发生率低于对照组，前者肛缘水肿程度亦相对更优。 术后暴露创面的炎性刺激、疼痛、水肿、排便等因素都会引起内括约肌的痉挛，造成局部淋巴液、血液回流不畅，淋巴液和血浆外溢于皮下组织形成局部水肿， 持续痉挛进一步加重疼痛和水肿，形成“恶性循环”。 本研究方案中，通过切断内括约肌，能够有效改善括约肌的痉挛，降低肛管和直肠静压力， 改善了肛门血运循环和淋巴回流通畅，减少术后局部剧烈疼痛及水肿的发生［8-9］。徐海峰等［3］对环状混合痔患者行外切内扎术的同时在肛门后位切断部分括约肌， 结果同样也显示术后肛缘水肿、疼痛等程度较轻。 但本研究是在5 点或7点侧面挑出切断部分括约肌，相对6 点位切开，可避免疼痛明显、愈合时间长、易肛管变形等问题［10］。 在本研究观察指标中，治疗组术后24 h 内排尿障碍总发生率低于对照组， 前者排尿障碍程度亦优于对照组。 这可能是由于肛管直肠与膀胱的神经支配来源于同脊神经段（S2～4），手术后的括约肌痉挛等都可引起反射性尿道括约肌痉挛而产生排尿障碍， 而括约肌侧切能有效改善痉挛及降低排尿障碍的发生率。徐海峰等［3］在肛门后位切开括约肌，同样也发现尿潴留的发生率低于对照组， 本研究结果与之相符。季利江等［11］认为在内痔结扎时应采用齿形分段结扎法、各个痔核结扎点不在同一平面，以保证结扎线脱落后结扎点呈齿形，防止肛管狭窄后遗症。在本研究中， 虽然对照组术后出现4 例轻-中度的肛门狭窄，但两组术后肛门狭窄发生率无差异， 这可能与术者在术中把保护肛门功能放在首位、 均采用了分段齿形结扎术有关。

表3 两组水肿情况比较［n(%)］

表4 两组排尿障碍情况比较［n(%)］

综上所述， 联合肛门微整形加括约肌侧切术不仅保留了外切内扎术疗效持久的优点［12］，还有效减轻了环状混合痔患者术后疼痛、 肛缘水肿与排尿障碍，故值得推广。 但由于本次研究纳入病例较少，还需要大样本、多中心研究对本次结果加以验证。