应用信息、动机、行为护理干预降低结直肠癌患者术前心理应激水平的效果观察＊

孙 云 段艳霞 薛云珠 王继欣 张文萍

（1 西安交通大学第二附属医院普通外科 陕西西安 710004； 2 宝鸡市中医医院麻醉手术科 陕西宝鸡 721001）

结直肠癌患者术前多存在不同程度的心理应激反应，主要表现为心率加快、血压升高及情绪焦虑，可对手术和术后康复造成不良影响。 有报道还认为术前心理应激状态与术后疼痛、 肛门功能恢复时间存在线性相关［1］。 因而，降低患者术前应激水平，防止过度心理应激是结直肠癌患者术前护理的重要内容［2］。 目前，结直肠癌患者术前心理护理模式有多种［3-4］，信 息、动机、行为护理干预模 式（information motivation behavioral，IMB）由Fisher 等提出［5］，其将信息、动机、行为三要素融于护理干预过程中，具有较高实用性和临床指导价值。 本研究将IMB 用于结直肠癌患者术前心理护理， 观察其对降低患者术前心理应激水平的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年2 月至2018 年2月本院90 例接受腹腔镜结直肠癌根治术的患者作为研究对象， 采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各45 例。研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。 两组患者性别、年龄、体重指数（BMI）、文化水平、婚姻状况、收入水平、腹部手术病史及术前肿瘤分期比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1） 参照第7版AJCC 标准［6］，术前均经电子结肠镜检查取病理活检证实为结直肠癌；（2）均接受腹腔镜结直肠癌根治术。排除标准：（1）合并有高血压病、糖尿病及严重心血管疾病；（2）有精神疾病史或认知功能障碍；（3）肝肾功能严重不全，不能耐受手术者。

1.3 护理方法

1.3.1 观察组 （1）资料准备：根据2015 版《中国结直肠癌诊疗规范》［7］和2008 版 《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》［8］编制《结直肠癌手术患者术前信息需求调查表》、手术过程视频资料和PPT 讲解资料。（2）信息干预：患者入院当天向患者发放调查表，由责任护士以面对面交流方式收集患者基本病史和家庭情况。 按医嘱指导患者在入院后1～3 d 内完成CT、MRI 等相关辅助检查，为确诊提供依据。 在医院安排会诊确定手术方案后，由责任护士播放相关PPT和手术视频资料，时长45～60 min/次，向患者介绍结直肠癌流行病学、基本病理机制、手术操作步骤、术后治疗及预后，为患者提供疾病信息支持。 （3）动机干预：以一对一方式开展访谈，术前共进行3 次，30～45 min/次。第1 次在入院辅助检查确诊后进行，了解患者对结直肠肿瘤的认识水平、 心理状态及心理诉求，并通过抚慰、支持、倾听、鼓励等方式针对性开展心理疏导，建立良好医患关系。第2 次在次日播放视频资料，引导患者了解根治手术的有效性和安全性，纠正患者错误观念，帮助患者树立信心，并针对患者性格特点，为患者提供个体化建议，进行放松训练，克服心理障碍，缓解不良情绪。第3 次访谈在手术前1 d 进行， 引导患者回顾入院后情绪状态和行为改变，向患者反馈护理干预效果，帮助患者建立信心，顺利配合手术。 （4）行为干预：在入院确诊后当天开始进行，每天分别进行1 次肌肉和音乐放松训练，具体为：①肌肉放松训练：嘱患者平躺，进行3 次深呼吸训练，5～8 s/次，然后依次做手掌、手臂、肩部、胸部、背部、大腿及小腿的肌肉训练，在护士指导下肌肉先收缩5～10 s，然后放松30～45 s，每个肌群重复3～5 次，2 次/d。 ②音乐放松训练：播放《音乐减压放松系列CD》中的轻音乐，音量10～30 分贝，并根据播放内容引导患者想象自然风景和美好回忆，2 次/d，30～45 min/次。

1.3.2 对照组 行常规心理护理， 患者入院后向了解患者基本病史，介绍医院情况，发放健康手册，术前向患者介绍结直肠癌病理机制和手术过程，并进行心理疏导。

1.4 观察指标 分别在入院时（入院24 h 内）和麻醉前，以心电仪（ECG-3010 型，山东博科生物产业有限公司）测量患者心率（heart rate，HR）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。 空腹取静脉血，采用免疫比浊法检测C 反应蛋白 （C-reactive protein，CRP），试剂盒（批准文号，京药监械准字2012第2400916 号） 由北京利德曼生化股份有限公司提供，操作按说明书进行。 分别在入院时和术前（手术当天， 术前6 h） 采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评估患者焦虑、抑郁水平。HAMA 包括14 个条目，HAMD 包括24 个条目［9］，采用Likert 4 级评分法计分，得分越高，症状越严重。并采用医学应对方式 （Medical coping modes questionnaire，MCMQ）评估护理干预前后患者应对方式评分，MCMQ 包括面对、回避及屈服3 个维度，共20 个条目，采用Likert 4 级评分法计分［10］，得分越高，提示该项倾向性越显著。

1.5 统计学方法 用SPSS 19.0 统计学软件处理数据。 计量资料以（）表示，组间比较行t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组应激反应指标比较 两组麻醉前CRP、HR 及MAP 水平均高于入院时， 差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。观察组麻醉前CRP、HR 及MAP 水平均低于对照组， 差异均有统计学意义 （均P ＜0.05）。 见表2。

2.2 两组焦虑抑郁情绪评分比较 观察组术前HAMD 和HAMA 评分均低于入院时和对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表3。

2.3 两组应对方式评分比较 观察组术前 “面对”评分高于入院时和对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），“回避”和“屈服”评分均低于入院时和对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表4。

3 讨 论

术前心理应激状态与术后康复进程密切相关，过度应激可能增加手术危险性和术后疼痛， 另有报道显示结直肠癌患者术前过度应激可增加儿茶酚胺和肾上腺皮质激素分泌［11］，延长术后创面愈合，影响康复时间。Tapryal 等［12］还认为过度应激可能导致认知功能障碍，增加术后并发症发生概率。因而术前对患者的心理应激状态进行综合管理是手术顺利进行的重要保障，对促进术后康复具有重要意义。

表1 两组一般资料比较

表2 两组应激反应指标比较（）

表2 两组应激反应指标比较（）

CRP/（mg/L） HR/（次/min） MAP/mmHg入院时 麻醉前 t,P 入院时 麻醉前 t,P 入院时 麻醉前 t,P观察组(n = 45) 2.89±1.06 3.65±0.94 3.599，0.001 75.14±10.26 93.06±8.79 8.898，＜0.001 80.14±10.37 95.31±7.85 7.824，＜0.001对照组(n = 45) 3.11±1.12 5.49±1.33 9.182，＜0.001 78.03±11.34 98.26±9.04 9.358，＜0.001 82.05±12.23 102.07±13.36 7.415，＜0.001 t 0.957 7.579 1.268 2.766 0.799 2.926 P 0.341 0.000 0.208 0.007 0.426 0.004组别

表3 两组焦虑抑郁评分比较（分，）

表3 两组焦虑抑郁评分比较（分，）

HAMD HAMA入院时 术前 t，P 入院时 术前 t,P观察组(n = 45) 15.58±6.87 12.39±4.33 2.635，0.010 14.08±4.41 11.79±4.51 2.435，0.017对照组(n = 45) 16.03±7.42 15.63±5.18 0.297，0.768 15.31±5.08 13.86±4.24 1.470，0.145 t 0.299 3.219 1.227 2.243 P 0.766 0.002 0.223 0.027组别

表4 两组MCMQ 应对方式评分比较（分，）

表4 两组MCMQ 应对方式评分比较（分，）

面对 回避 屈服入院时 术前 t,P 入院时 术前 t,P 入院时 术前 t,P观察组(n = 45) 15.76±2.58 18.75±3.12 4.954，＜0.001 17.13±3.02 14.25±2.64 4.816，＜0.001 13.92±2.75 8.33±2.04 10.952，＜0.001对照组(n = 45) 16.02±4.14 17.22±3.85 1.424，0.158 16.68±2.69 15.58±2.91 1.862，0.066 14.13±2.54 12.65±2.26 2.920，0.004 t 0.358 2.071 0.746 2.271 0.376 9.519 P 0.722 0.041 0.457 0.026 0.708 0.000组别

IMB 包括信息、动机及行为三个要素，通过提供针对性的信息，并强化行为改变的动机，影响患者心理行为，从而达到改变患者观念态度、纠正不良心理应激的目的。 结直肠癌患者术前多存在不同程度的营养不良［13］，加之患者对恶性肿瘤的恐惧增加患者对手术安全和效果的担忧，IMB 注重为患者提供信息支持， 本研究中术前通过不同途径给予观察组患者充分的信息支持， 让患者了解手术治疗的必要性和预期收益，并通过沟通营造良好的医患关系，这有助于提高患者依从性，使患者积极主动配合治疗，进而保障手术的顺利进行。另外，本研究注重行为技巧因素， 术前通过肌肉放松训练和音乐护理干预改善患者应激状态， 并通过反馈交流让患者自我感受护理干预的实际效果，帮助患者坚定信心，缓解焦虑抑郁等不良情绪。 研究结果也显示观察组术前MAMD和MAMA 评分均低于对照组，提示IMB 护理干预模式有助于纠正术前不良心理情绪， 这对防止术前出现过度心理应激具有重要意义。

手术是机体重要的应激源， 焦虑反应是术前心理应激最典型的表现， 既往报道证实术前焦虑程度逐渐增强，至麻醉前达到最高点［14］。本研究以麻醉前为观察点，检测CRP、HR 及MAP，发现观察组麻醉前各指标较对照组低， 提示观察组术前应激反应水平低于对照组，说明IMB 护理能减轻结直肠癌患者术前应激反应水平。 应对方式是心理应激重要的中介因素， 直接影响患者对疾病的心理策略和行为反应，与应激反应结果密切相关［15］。良好的心理状态能使患者积极应对应激，有效配合治疗，减轻应激对机体功能的损伤。本研究采用MCMQ 评估IMB 护理干预前后评分，发现观察组“面对”评分高于对照组，提示IMB 有助于改善患者对应激的应对方式，这对保障手术安全，减轻手术创伤具有积极作用。

综上所述，结直肠癌患者术前采用IMB 护理干预模式有助于减轻应激反应、 缓解不良情绪和改善应对方式， 对顺利接受手术和术后康复有积极的作用。