三维评价模式下院外管理用于结直肠癌患者的实践效果观察＊

余 鸿

（新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心胰腺外科 新疆乌鲁木齐 830011）

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。 早期多无明显症状，患者就诊时多已为中晚期。结直肠癌死亡率高，预后较差，部分患者出院后自我管理能力欠佳，容易导致病情进展［1］。 因此，重视院外管理以及改善患者的自我护理能力具有重要的意义。 近年来，三维评价模式（即基于结构→过程→结果三个阶段的质量评价模式） 应用于院外管理中已取得初步成效，主要目的在于督促患者院外自我管理行为、改善护理质量［2］。 本文旨在分析三维评价模式在结直肠癌院外管理中的应用价值， 为临床护理工作的开展提供依据，致力于提高护理质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015 年8 月至2017 年8月本院收治的116 例结直肠癌患者为研究对象，经随机数字表法分成观察组（n = 58） 与对照组（n =58）。 观察组中男性36 例，女性22 例；年龄18～75岁，平均（41.29±12.54）岁；发病部位：结肠癌28 例，直肠癌30 例；肿瘤最长径3～7 cm，平均（5.16±0.23）cm；临床分期：Ⅰ期9 例、Ⅱ期31 例、Ⅲ期18 例；文化程度：小学23 例、初中13 例、高中12 例、大专及以上10 例。 对照组中男性34 例，女性24 例；年龄18～78 岁，平均（42.37±13.28）岁；发病部位：结肠癌26 例， 直肠癌32 例； 肿瘤最长径3～7 cm， 平均（5.13±0.20） cm；临床分期：Ⅰ期10 例、Ⅱ期29 例、Ⅲ期19 例；文化程度：小学21 例、初中15 例、高中11 例、大专及以上11 例。 研究方案经本院伦理委员会通过，患者对治疗及研究内容知情同意。两组基线资料比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 （1）符合中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局制定的《中国结直肠癌诊疗规范(2015 版)》［3］中的诊断标准，经手术病理等明确诊断；（2）年龄≥18 岁；（3）具备基本的听、说、读、写能力。排除标准：（1）既往有认知障碍、精神障碍病史；（2）合并心、肺、脑等重要器官功能损害；（3）完全丧失生活自理能力；（4）合并其他恶性肿瘤。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 采用常规院外管理， 由6 名专科护士进行院外管理，管理周期为3 个月，每月组织2次集体授课，召集患者进行健康宣教，内容包括症状管理、饮食指导、运动指导、用药指导、复诊指导等。

1.3.2 观察组 采用三维评价模式下的院外管理，具体如下：（1）成立院外管理小组：成员包括专科医师1 人、心理咨询师1 人、专科护士6 人、营养师1 人、护士长1 人，工作年限均≥8 年，其中初级职称3 人、中级职称5 人、高级职称2 人。 在护理干预前，医院对干预小组成员进行培训，时间为1 w，在培训期满后统一考核，待考核通过后纳入干预团队。 （2）构建院外管理方案： 根据结构→过程→结果管理流程制定管理方案，组员通过万方、维普、知网等数据库查阅相关文献资料，确定结直肠癌的护理要点，经过商讨最终确认由临床医师负责评估患者病情，心理咨询师负责评估患者的心理状态， 营养师负责评估患者的营养状态， 专科护士负责执行各项护理方案，护士长负责监督整个护理过程。（3）实施方法：①护理项目结构评估： 医院方面——本院配备了专门的患者服务中心以及随访工作室， 随访信息系统比较完善，此外，医院与多个社区中心进行无缝对接，便于为患者提供更好的护理服务。 患者方面——本研究以中年患者居多，院外管理涉及的内容复杂，因此在护理过程中， 护理人员非常重视院外康复宣教指导。②护理过程评估：从患者出院前1 w 开始对其基线资料进行整理与分析， 通过与患者交流评估其需求。专科医师每月评估患者病情1 次，并采用网络平台免费向患者提供知识模块， 便于患者阅读、学习。营养管理师每月评估患者营养状态1 次，嘱咐患者记录每日饮食、运动情况。心理咨询师每月对患者进行心理健康宣教1 次。 专科护士每月上门随访2次，了解患者的自我护理情况，针对患者提出的问题及时解答，每次30～40 min，另外电话随访每月2 次，每次15～20 min，了解患者的遵医嘱情况。 ③其他干预渠道： 护士长建立微信交流群， 成员包括干预人员、患者及其家属，每月组织2～3 次微信交流，由专科护士在群内推送症状管理、营养管理等信息，并获得患者反馈， 根据其所反馈的信息调整护理方案。（4）护理结果评价：在护理前、护理期满后患者入院复查时采用《中文版癌症自我效能评估量表》、《成年人健康自我管理能力测评量表》以及《世界卫生组织生活质量问卷（WHOQOL-100）》评价护理效果。

1.4 观察指标

1.4.1 中文版癌症自我效能评估量表 该量表由Barlow 等编制，本研究采用汪和美等［4］翻译的版本，包括人际关系、情绪控制、疾病应对、配合治疗4 个维度，共计条目44 个，每项计0～10 分，分值范围为44～440 分，分值越高表明自我效能越好。 该量表各维度Cronbach’s α 系数为0.811～0.966。

1.4.2 成年人健康自我管理能力测评量表 该量表由赵秋利等［5］编制，包括健康自我管理行为、健康自我管理认知、健康自我管理环境3 个分量表，内含条目38 个，每项计1～5 分，分值范围为38～190 分，分值越高表明自我管理能力越好。 该量表整体分半信度为0.746，可信度较高。

1.4.3 WHOQOL-100 问卷［6］该量表由世界卫生组织生活质量研究小组与15 个国家合作设计，包括躯体功能、独立性、信念、心理功能、社会交往、总体生活质量6 个维度，每项计0～100 分，分值越高表明生存质量越好。 该量表各维度Cronbach’s α 系数为0.76～0.90。

1.4.4 量表问卷方法 两组均在护理前、 护理期后患者复查时进行评估，由专科护士发放量表。所有量表均由患者独立填写，并当场回收。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计学软件对数据资料进行分析。 计量资料采用（）表示，采用t 检验比较。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 护理前后两组自我效能评分比较 护理前，两组自我效能各维度评分差异均无统计学意义 （均P ＞0.05）；护理后，两组各评分均高于护理前，观察组情绪控制、疾病应对、配合治疗评分及总分高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表1。

2.2 护理前后两组自护能力评分比较 护理前，两组自护能力各维度评分差异均无统计学意义 （均P ＞0.05）；护理后，两组各维度评分均高于护理前，观察组各维度评分均高于对照组， 差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表2。

2.3 护理前后两组生存质量评分比较 护理前，两组各指标评分差异均无统计学意义 （均P ＞0.05）；护理后，两组各指标评分均高于护理前，观察组除角色功能以外的其他各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表3。

表1 护理前后两组自我效能评分比较（分，）

与护理前比较，*P ＜0.05。

组别人际关系 情绪控制 疾病应对 配合治疗 总分护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组（n = 58） 52.297.69 76.19±6.87* 43.52±6.89 78.45±7.08* 42.26±6.62 68.63±7.04* 41.24±6.97 70.38±5.76* 179.31±10.43 293.65±12.48*对照组（n = 58） 52.11±8.02 75.32±6.14* 41.29±7.46 67.44±7.16* 41.93±7.02 57.72±6.91* 41.08±6.73 61.35±5.68* 176.41±11.65 261.83±11.96*t 0.123 0.719 1.672 8.327 0.260 8.423 0.126 8.501 1.412 14.019 P 0.902 0.474 0.097 ＜0.001 0.795 ＜0.001 0.900 ＜0.001 0.161 ＜0.001

表2 护理前后两组自护能力维度评分比较（分，）

表2 护理前后两组自护能力维度评分比较（分，）

与护理前比较，*P ＜0.05。

健康自我管理行为 健康自我管理认知 健康自我管理环境 总分护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组（n = 58） 27.53±4.76 49.83±6.46* 23.14±4.53 41.81±5.12* 20.48±4.54 43.51±4.89* 71.15±7.53 135.15±10.26*对照组（n = 58） 27.42±4.51 35.12±5.02* 22.07±4.38 33.57±4.17* 20.17±4.22 33.94±5.01* 69.66±4.28 102.63±9.78*t 0.128 13.693 1.293 9.503 0.381 10.411 1.310 17.473 P 0.899 ＜0.001 0.199 ＜0.001 0.704 ＜0.001 0.193 ＜0.001组别

表3 两组护理前后生存质量评分比较（分，）

表3 两组护理前后生存质量评分比较（分，）

与护理前比较，*P ＜0.05。

组别躯体功能 情绪功能 社会功能 角色功能 认知功能 总健康状况护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组（n = 58） 41.19±5.42 67.53±4.78* 45.21±6.03 69.72±5.25* 43.64±6.28 62.39±5.72* 37.63±4.17 51.15±3.75* 39.24±4.54 53.25±5.76* 206.91±13.37 304.04±18.72*对照组（n = 58） 41.23±5.37 60.01±4.35* 44.68±5.97 61.43±5.16* 43.27±6.23 54.37±5.21* 38.12±4.53 50.36±3.48* 39.28±4.52 48.73±4.13* 206.58±12.76 274.90±17.63*t 0.040 8.861 0.090 8.577 0.319 7.894 0.606 1.176 0.048 4.857 0.136 8.630 P 0.968 ＜0.001 0.929 ＜0.001 0.751 ＜0.001 0.546 0.242 0.962 ＜0.001 0.892 ＜0.001

3 讨 论

基于结构→过程→结果的三维评价模式由国外学者在20 世纪60 年代末提出， 其中结构指护理环境属性，例如财力、人力等资源，过程即指如何将结构用于实践，结果是指对护理项目的评价［7］。 目前，这种三维评价模式已被用于急性心肌梗死、 慢性阻塞性肺疾病等患者的护理中，取得了一定效果［8-9］。为探讨这种干预模式在结直肠癌患者院外管理中的应用价值， 本院针对116 例结直肠癌患者制定了两种管理方案， 结果显示两组护理后的自我效能评分均高于护理前， 提示两种管理方案均能提高患者自我效能，其中观察组护理后的情绪控制、疾病应对、配合治疗评分较对照组高， 表明三维评价模式的院外管理能取得更好的护理效果。 在本研究采用的基于结构→过程→结果的三维评价模式中， 医院成立了院外管理小组，各组员均明确自身职责，在护理前充分评价护理项目的结构， 并分析护理结构的可行性，有利于确保护理工作顺利开展。 此外，在护理期间，各组员均重视与患者的交流，且通过多种渠道向患者传授健康教育知识， 有利于对其疾病应对能力进行培养，增强对疾病治疗的信心，提高自我效能。

癌症患者的自护能力对促进健康行为而言至关重要，通过提高患者自护能力，有利于引导其纠正不良生活习惯［10-11］。 本研究发现观察组护理后的健康自我管理行为、健康自我管理认知、健康自我管理环境评分较对照组高， 提示三维评价模式的院外管理更有助于进一步提高患者的自护能力。 传统院外管理模式的宣教渠道非常单一， 患者获取的健康教育知识非常有限，难以提高自护能力。研究表明基于结构→过程→结果的三维评价模式使院外管理工作更加系统化，为患者制定了完善的宣教计划，可避免健康教育的盲目性，这对提高自护能力有益［12］。

通过观察两组生活质量发现观察组护理后的躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能与总体健康状况评分较对照组改善， 表明三维评价模式能更有效地提高患者生存质量， 而两组生存质量存在差异的原因可能与患者的自我效能、自护能力有关。本研究证实三维评价模式在结直肠癌院外管理中的应用价值较高，但研究也存在局限性，如纳入样本量少，干预时间短，未来将扩大样本量，延长干预时间对这种院外管理模式进行更深入分析。

综上所述， 基于结构→过程→结果的三维评价模式能提高结直肠癌患者的自我效能、 自护能力与生存质量，值得推广应用。