外剥内扎术联合自动弹力线痔套扎术治疗混合痔的临床效果研究＊

汪志强 康金科 周 庆

（青海红十字医院胃肠科 青海西宁 810000）

目前临床治疗重度混合痔的主要方法为手术干预， 吻合器痔上黏膜环切术 （procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）基于肛垫下移学说，利用吻合器环形切除脱垂直肠黏膜，并将断端吻合，使脱垂肛垫恢复原来解剖位置，临床上主要用于治疗Ⅲ～Ⅳ期内痔（即混合痔），但PPH 术后尿潴留、肛门狭窄及肛门皮赘等并发症影响患者康复效果和生活质量［1-2］。外 剥 内 扎 术 （Milligan-Morgan hemorrhoidectomy，MMH）通过切除脱出的痔核组织，并开放切口引流而达到治疗目的， 是长期以来治疗重度混合痔的经典术式［3］。但MMH 也存在手术切口大、出血量多、术后恢复慢等不足，逐渐引起临床重视。近年来有关混合痔的其他各种术式在临床得到广泛应用［4-5］，其中自动弹力线痔套扎术 （ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）是近年来用于临床的混合痔术式，以弹力线替代胶圈作为套扎材料，有助于提高套扎效果，减少出血量。MMH 联合RPH 可优势互补，既维护了齿状线区域的生理功能，充分保留肛管直肠黏膜，又达到治疗目的，减少损伤和出血［6-7］，为进一步观察两种术式联合应用的临床效果，本研究将MMH 联合RPH 术式与PPH 术进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015 年4 月至2017 年4月本院收治的90 例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者作为研究对象，本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。 将90 例患者按照随机数字表法分为两组，每组各45 例。 观察组中男性27 例，女性18 例；年龄（38.76±10.91）岁；体重指数（body mass index，BMI）为（20.34±3.08） kg/m2；病程（4.58±2.13）年；内痔分度Ⅲ度24 例，Ⅳ度21 例。 对照组中男性22 例，女性23 例；年龄（39.25±11.46）岁；BMI（21.49±2.97） kg/m2；病程（4.79±2.28）年；内痔分度Ⅲ度25 例，Ⅳ度20例。 两组性别、年龄、BMI、病程及内痔分度差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1） 符合中华医学会外科学分会推荐的2006 版Ⅲ～Ⅳ度混合痔诊断标准［8］；（2）患者年龄18～80 岁；（3）一般情况对手术耐受，无手术禁忌症。 排除标准：（1）混合痔嵌顿、肛门畸形者；（2）合并肛裂、肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂、炎性肠病及胃肠道恶性肿瘤者；（3）认知功能障碍者；（4）妊娠、哺乳期患者。

1.3 手术方案

1.3.1 术前准备 术前完善电子结肠镜检查，排除恶性肿瘤， 术前1 d 口服聚乙二醇电解质散行肠道准备，术区备皮。

1.3.2 观察组 行MMH 联合RPH 术。 患者取右侧卧位，将术区消毒，行蛛网膜下腔阻滞麻醉，起效后常规扩肛，在肛窥镜下探查痔核分布，将外痔痔核3 点、7 点及11 点位黏膜钳夹提起，在肛缘做“V”字形切口（图1），从基底向内侧分离至齿状线上0.5 cm左右，剥离曲张的静脉团、并切除增生的结缔组织。用中弯血管钳钳夹内痔基底部分， 呈放射状切除钳上混合痔组织残端，电凝止血后将创面修剪平整。在肛门镜下暴露肛管，寻找内痔痔核，充分暴露内痔痔核组织（图2），经肛门镜置入自动弹力线痔套扎器枪管（ZDFR-TZQ-05A 型自动弹力线痔套扎器，粤食药监械准字2013 第2660998 号，广州中大福瑞医疗科技有限公司提供），使套扎器枪头充分接触内痔黏膜（图3），持续负压抽吸将痔上黏膜吸到管腔内，当负压值达-0.08 MPa 时，转动棘轮，释放弹力线，依次释放1～5 根推线管，捏紧弹力线尾部，收紧弹力线前端环套。 确认收紧后，打开负压释放开关，释放被套扎组织，抽拉推线管，在打结处剪断弹力线，留置0.5 cm，同法处理其他内痔。 完成后退出肛门镜（图4），检查无出血后塔形纱布加压包扎固定。

1.3.3 对照组 行PPH 术。 患者取侧卧位或截石位，消毒后行蛛网膜下腔麻醉，麻醉成功后，消毒术野皮肤并铺好无菌巾，进行指诊，肛门镜扩肛，探查痔核分布、大小、状态等情况，取出内栓。再将肛管扩张器置入肛管，在齿状线上3～5 cm 放入荷包缝合辅助肛镜行荷包缝合，在截石位12 点位置进针，沿直肠黏膜下层滑行，6 点位出针，顺时针缝合一圈。 将吻合器旋开至最大限度，切割痔核，检查切除直肠黏膜是否完整后， 缝扎止血， 按摩肛门与暴露残端痔核， 减张吻合口后， 沿肛管将吻合器置入至荷包上方，收紧荷包，打结，由吻合器侧孔牵出缝线，旋紧吻合器， 当红色指针显示至安全范围后， 打开保险装置，击发后继续压迫维持30 s，松开吻合器并移出肛管。 再次检查吻合口是否有活动性出血， 并缝扎止血，无菌纱布包裹，填塞肛门。

1.3.4 术后处理 两组患者术后应用抗生素甲硝唑+环丙沙星静滴3 d，术后高锰酸钾坐浴，2 次/d，定期换药，1 次/d 至术后2 w。

1.4 观察指标 手术相关指标包括手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后创面愈合时间（创面完全上皮化为创面愈合）等。出院时评定手术效果［9］，临床治愈：症状体征消失，痔核消失或全部萎缩；显效：临床症状、体征消失，痔核显著缩小；有效：临床症状、体征显著改善，痔核缩小；无效：临床症状体征无改善。其中，总有效率=（临床治愈+显效+有效）/n×100%。 观察比较两组住院期间并发症发生情况。

图1 肛缘“V”字形切口

图2 充分暴露痔核组织

图3 收紧弹力线

图4 手术完成退出肛门镜

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行处理。 计量资料以（）表示，组间比较行t 检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行χ2或连续性校正χ2检验， 等级资料采用秩和检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组术中出血量、术后住院时间及创面愈合时间均少于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表1。

2.2 两组治疗效果比较 两组手术总有效率差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表2。

2.3 两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率为8.89%，低于对照组的24.44%，两组差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表3。

3 讨 论

Ⅲ、Ⅳ度混合痔是于内痔和外痔相互融合形成，是痔病的主要类型和严重阶段， 痔核间很少或者无明显分界，可伴有出血、环状脱垂等症状［10］。 临床上以手术治疗为主。

PPH 是临床上常用的手术方法之一， 由于其未突破肛门正常结构，仅环状切除直肠黏膜，对肛垫进行悬吊处理， 从而恢复肛管和括约肌正常的生理解剖结构，其有效性已得到临床广泛认可［11-12］。而RPH术则是对传统胶圈套扎书进行改良而成， 该种术式利用弹力线的弹性收缩性能， 将痔核套扎， 操作简便，效果明显。由于其可以维护齿状线区域的生理功能，并使肛管直肠黏膜充分保留，在减少术后并发症的效果较为突出。 本研究通过比较两种手术方式治疗重度混合痔的临床疗效， 结果表明两组手术相关各指标除手术时间外， 其他各项指标包括术中出血量、术后住院时间及术后创面愈合时间，于对照组。这可能是因为，与PPH 相比，观察组采用MMH 联合RPH 术利用自动弹力线对痔核起到持续的收缩作用，能够将内孔径缩小到接近为“0”，脱落后的创面较小，从而减少术中和术后出血量。 不仅如此，MMH联合RPH 术可以使痔的血流供应减少，使得痔核逐渐皱缩，并促进痔的皱缩，最终使痔病的症状显著缓解［6-7，10］，并缩短术后康复进展，这与雷新益等［13］研究结果相似。 此外，由于弹力线套扎操作简便，可快速对痔上黏膜进行套扎， 维护了齿状线区域的生理功能，并使肛管直肠黏膜充分保留，这有助于术后精细控便能力的恢复［14］。 在实际临床工作中采用MMH联合RPH 术时，对于套扎点位的选择应坚持先大后小的顺序，绕直肠壁一周，环状切除痔上黏膜一圈，从而保障术后吻合口创面和黏膜愈合的平整性，避免术后吻合口瘢痕愈合， 以降低直肠肛门狭窄和肛门皮赘发生率［15］。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 术后住院时间/d 创面愈合时间/d观察组（n = 45） 18.75±4.42 7.38±4.10 5.29±1.73 18.59±4.18对照组（n = 45） 20.27±5.01 26.37±4.69 10.68±2.68 20.84±4.62 t 1.526 20.449 11.335 2.423 P 0.131 ＜0.001 ＜0.001 0.018

表2 两组治疗效果比较［n（%）］

表3 两组术后并发症发生率比较［n（%）］

综上所述， 两组手术总体疗效差异无统计学意义， 而观察组术后并发症发生率低于对照组， 提示MMH 联合RPH 术在具有良好的临床疗效的同时更有利于减少患者术后并发症的发生，促进患者康复。