超声刀外痔切除联合弹力线内痔套扎术治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的临床效果研究＊

闫序波 孙 旭 徐 孟 郭 旭

（大连市中心医院肛肠科 辽宁大连 116033）

混合痔是肛肠科常见病，随着病情进展，临床多表现出痔核脱出、 剧烈疼痛及括约肌溃烂坏死等临床表现，严重影响患者生活质量。外剥内扎术是治疗混合痔的主要术式［1］，但近年来报道显示该术式创伤较大，尤其是高龄患者全身状况较差，可能因创伤而掩盖手术疗效［2］，反而影响康复效果。 弹力线套扎术是经胶圈套扎术改良而来的手术方法， 既往研究显示弹力线套扎术具有创伤小的特点、疗效肯定，既往多用于痔核较小的轻中、度混合痔［3-4］，但在Ⅲ、Ⅳ度混合痔治疗中的应用研究较少。 本次研究探讨弹力线内痔套扎术联合超声刀外痔切除治疗Ⅲ、 Ⅳ度混合痔患者的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015 年6 月至2017 年6 月于本院住院治疗的90 例混合痔患者作为研究对象，随机抽签分为观察组与对照组，每组各45 例。 研究获医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。观察组中男性28 例，女性17 例；年龄（50.21±8.79）岁；BMI（20.38±2.27） kg/m2；病程（3.05±1.27）年；内痔分度Ⅲ度25 例，Ⅳ度20 例；痔核个数（3.86±1.74）个/例。 对照组中男性30 例，女性15 例；年龄（48.65±9.11）岁；BMI（19.97±2.36） kg/m2；病 程（2.98±1.32）年； 内痔分度： Ⅲ度28 例， Ⅳ度17 例； 痔核个数（4.02±1.58）个/例。 两组患者性别、年龄、BMI、病程、内痔分度及痔核个数比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：所有患者均按照《痔临床诊治指南》中混合痔诊断和分期标准诊断为混合痔［5］。 排除标准：（1）合并有肛周脓肿、肛瘘、恶性肿瘤者；（2）肛门畸形者；（3）肝肾功能严重不全者；（4）有精神疾病史者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 两组患者术前均行常规心电图和电子肠镜检查， 术前12 h 以110 mL 甘油灌肠剂灌肠，术前6 h 禁食、水，术前1 d 术区备皮。

1.3.2 观察组 行超声刀外痔切除联合弹力线内痔套扎术。患者蛛网膜下腔阻滞麻醉满意后，根据患者外痔位置， 分别标记钳夹3、7、11 等各点位外痔，在肛缘皮肤做“V”形切口，用超声刀锐性切除外痔至齿状线上2～5 mm，完成后修剪创面，同法处理其他点位外痔。 扩肛，指检后将肛门内窥镜置入肛管，明确痔核分布和脱垂情况， 采用弹力线痔套扎吻合器（赣食药监械准字2013 第2090249 号， 济南奥格兰医疗器械有限公司提供），连接负压吸引器与负压抽吸系统，以母痔核位基点作为套扎点，将发射头对准套扎点，持续负压抽吸，使齿状线上痔上黏膜吸入枪管，负压值至-0.08 MPa 时释放弹力线，在助手帮助下，紧捏弹力线，对抗牵引，将组织扎紧后，释放套扎组织，露出弹力线，打结剪断，残端留置4～5 mm。 相同方法分别在痔核处截石位3、7、11 点位套扎3～4个点，退出肛门镜，修剪皮赘，包扎止血。

1.3.3 对照组 外剥内扎术。麻醉同观察组，满意后消毒术区，扩肛，根据肿瘤位置，在3、7、11 等点位痔核底端做“V”形切口，再依次剥离皮肤、皮下静脉及痔组织，至齿状线上5～10 mm 处。 夹闭痔核根部，修剪缝合创面，用电刀止血，注意保持引流通畅。 同法处理其他点位痔核。

1.3.4 术后处理 两组患者术后均在24 h 内恢复流质饮食， 并根据患者恢复情况逐渐恢复正常饮食，用1:5000 高锰酸钾液坐浴、换药2 次/d，术后以头孢西丁钠（国药集团致君深圳制药有限公司，国药准字H20055570，规格1.0 g）2.0 g 静滴，2 次/d，连续用药3 d。 患者疼痛不能耐受时给予布洛芬口服，60 mg/次。

1.4 观察指标

1.4.1 两组患者手术相关指标 包括手术时间、术中出血量及术后住院时间。 以开始麻醉至包扎止血完成所用时间为手术时间， 称量术中无菌纱条重量，计算术中出血量。术后住院时间为手术结束至出院时住院时间。

1.4.2 两组临床症状 分别在术前1 d 和术后3 d 时对比两组患者疼痛、便血及创面水肿评分，疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）记分［6］，得分越高，疼痛越严重。参照中医病症诊断疗效标准，中医量化诊断指南对创面水肿和便血评分［7］，采用Likert 5 级评分法计分，评分越高，症状越明显，具体见表1。

1.4.3 两组并发症和复发率 观察记录两组患者并发症发生情况，出院后进入随访，每周电话随访1次，3 个月门诊复诊1 次，随访6 个月，观察患者出院后复发情况，以痔核再次脱出并伴有临床自觉症状为复发［5］。

表1 创面水肿和便血计分表

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行处理。 计数资料以［n（%）］表示，组间比较行χ2或连续性校正χ2检验， 等级资料采用秩和检验；计量资料以（）表示，组间比较行t 检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间和术后住院时间较对照组短， 差异均有统计学意义（均P ＜0.05），观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

2.2 两组临床症状评分比较 观察组术后3 d 时疼痛、创面水肿及便血评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表3。

2.3 两组复发率和并发症发生率比较 所有患者均完成随访， 出院后6 个月两组并发症发生率和复发率差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。观察组1例肛门狭窄经手法扩肛后痊愈，尿潴留患者予导尿。两组感染患者给予高锰酸钾坐浴，2 次/d，15～30 min/次，对照组1 例严重者加服青霉素钠片，0.25 g/次，3次/d，连续服用3 d 后好转。 见表4。

3 讨 论

Ⅲ度及以上混合痔是混合痔的严重阶段， 尤其是Ⅳ度痔核患者，脱出后不能自然还纳，外剥内扎术是目前临床常用术式［8］，但有学者认为外剥内扎术手术创伤大，只有在非手术治疗失败后才选用［9-10］。弹力线套扎术利用弹力线弹性收缩作用， 收紧套扎的痔核，封闭痔血管，发挥治疗作用。 张搏等［11］研究显示弹力线套扎术治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，结果发现较胶圈套扎术患者术后疼痛得到有效缓解， 创面愈合时间缩短，邹贤军等［12］也认为弹力线套扎术治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔可避免对移行黏膜带的损伤，减轻创面水肿，促进术后早期康复。但既往多将弹力线套扎术用于痔核较小的轻、中度患者，本研究对弹力线套扎术进行改良，以超声刀切除外痔，再对内痔和痔上黏膜进行套扎处理，用于Ⅲ、Ⅳ度患者，这有助于减少对肛门正常组织的损伤，保护肛垫，促进术后早期康复。

表2 两组手术相关指标比较（）

表2 两组手术相关指标比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 术后住院时间/d观察组（n = 45） 15.74±4.69 12.08±3.37 4.75±1.36对照组（n = 45） 23.08±6.12 20.15±4.05 5.42±1.29 t 6.386 10.275 2.398 P＜0.001 ＜0.001 0.019

表3 两组临床症状评分比较（分，）

表3 两组临床症状评分比较（分，）

与术前1 d 比较，*P ＜0.05。

疼痛 创面水肿 便血术前1 d 术后3 d 术前1 d 术后3 d 术前1 d 术后3 d观察组（n = 45） 4.51±1.45 1.68±1.03* 3.35±0.61 1.46±0.81* 3.08±0.75 1.12±0.45*对照组（n = 45） 4.48±1.04 2.39±1.25* 3.42±0.58 2.09±1.29* 2.97±1.02 1.53±0.78*t 0.113 2.941 0.558 2.774 0.583 3.054 P 0.911 0.004 0.578 0.007 0.562 0.003组别

表4 两组复发率和并发症发生率比较［n（%）］

超声刀具有良好的止血和切割作用， 对组织血管和器官进行精准切割，减少对周围组织的损伤，而常规外剥内扎术需缝扎和电刀电凝止血， 这可能在术中产生烟雾和焦痂［13］，影响手术视野和手术操作，使术中出血量增加，手术时间延长。本研究结果也显示观察组术中出血量少于对照组， 且手术时间和术后住院时间较对照组缩短， 提示超声刀外痔切除联合弹力线内痔套扎有助于促进术后早期康复。

另外， 观察组术中保护了肛管齿状线和肛垫组织，保存了直肠黏膜和齿状线区域的生理功能，这对患者术后肛门功能的早期恢复具有重要意义。 陈铭［14］也认为弹力线套扎术套扎痔核达到止血目的， 同时保留了直肠肛管移行上皮和肛垫的完整性， 进而消除肛管脱垂所致的肛管狭窄，保护肛门功能。 另外，弹力线痔套扎吻合器在负压条件下将脱垂和松弛的痔上黏膜、黏膜下层吸入，并阻断痔核血供，进而诱导痔核组织发生缺血性坏死脱落［15］，降低术后复发风险。 此外，本研究所用弹力线由高分子材料制成［16］，以弹力线环套替代胶圈， 套扎牢固， 避免了老化变质，有助于提高套扎效果，这也是其降低术后复发率的原因之一。 但本研究两组复发率差异无统计学意义，可能与样本量小和随访时间较短有关。本研究还对比分析了两组临床症状， 结果显示术后第3 d 时观察组便血、疼痛及创面水肿评分均低于对照组，说明超声刀外痔切除联合弹力线内痔套扎术能较快解决痔核脱出问题以及缓解便血、疼痛等临床症状，对治疗混合痔具有较高应用价值。另外，两组均未发生严重并发症，提示弹力线套扎术具有较高的安全性。

综上所述， 超声刀外痔切除联合弹力线内痔套扎术治疗混合痔较常规外剥内扎术效果更为理想，能较快缓解临床症状，具有良好的临床应用价值。