高悬低切术治疗混合痔的临床效果观察＊

权隆芳 贾小强 赵卫兵 程 芳 曹威巍 谢振年 王 栋 崔春辉

（中国中医科学院西苑医院肛肠科 北京 100091）

混合痔是肛肠科常见疾病之一， 有报道显示混合痔占肛门直肠疾病的87.25%，混合痔发生后会不同程度影响患者正常生活，使患者生活质量下降［1］。目前，口服药物治疗混合痔治愈率较低，物理疗法在一定程度上可缓解临床症状， 但可能引起迟发性大出血等并发症［2］。 长期以来外剥内扎术是治疗混合痔最常用的手术方案，其术式简单、疗效确切，但术后疼痛较明显、创面愈合慢、住院时间长等问题逐渐引起临床重视［3-4］，因而探索更优的手术方式成为混合痔临床治疗研究的重要内容。 本研究基于肛垫下移理论， 并参照吻合器痔上黏膜环切除术手术方案提出高悬低切术，即悬吊式结扎内痔，环形保留了肛管皮肤，与外剥内扎术进行对比，探讨该术式的优势和临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年8 月至2017 年8月本院收治的246 例混合痔患者作为研究对象，采用随机数字表将患者分为观察组和对照组， 每组各123 例。 两组患者性别、年龄、病程、体重指数及根据《2006 版痔临床诊治指南》［5］推荐内痔严重程度分级情况比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性，见表1。 本研究经医院伦理委员会批准，两组患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1） 均符合中华医学会外科分会肛肠学组2006 版痔诊断标准［5］；（2）入院前未接受混合痔手术治疗。排除标准：（1）合并有混合痔嵌顿和肛肠恶性肿瘤者；（2）合并严重的心脑血管疾病、血液系统疾病、糖尿病及传染性疾病者；（3）妊娠哺乳期患者。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 行高悬低切术。 手术当天以110～200 mL 甘草灌肠剂进行灌肠，做术前准备。 进入手术室后以0.375%罗哌卡因+1.0%利多卡因进行骶管阻滞麻醉，患者取侧卧位，充分扩肛，置入肛门镜，在肛门镜下进一步明确痔核分布， 选取搏动最明显的痔核，并用组织钳钳夹，在被钳夹内痔上方约1 cm处钳夹痔上黏膜，提起组织钳，自被钳夹的痔核及痔上黏膜基底部位开始进行纵行钳夹（图1）。 在齿状线上0.5 cm 处做一小切口，自被钳夹的痔核和痔上黏膜间进针做“8”字形缝合结扎，切除被结扎组织的2/3，相同方法处理其他内痔。 切除肛缘以外外痔部分，环形保留肛缘至齿状线间肛管皮肤，潜行剥离肛管皮下扩张血管。 电刀止血后，用肛泰栓（国药准字Z10980008，烟台荣昌制药股份有限公司，规格：1 g/枚）1 枚塞肛，凡士林纱布覆盖创面，塔形包扎固定。术后效果见图2。 术后1 d 禁食，术后每日在便后用高锰酸钾坐浴，10～15 min/次，局部换药，1 次/d。

1.3.2 对照组 参照《外科学》标准［6］，行外剥内扎术。 术前准备、麻醉方法及术后处理均同观察组，扩肛找到痔核后，提起外痔，作“V”形切口，自下而上剥离痔核组织，直至齿状线上0.5 cm 处，再做“8”字形贯穿和环形结扎，切除被结扎痔组织的2/3 部分。

1.4 观察指标 （1）手术相关指标。 包括手术时间、术中出血量及住院时间、创面愈合时间，以创面完全上皮化为愈合标准。 （2）临床症状评分。 出院后随访至术后12 w，每天电话联系1 次至创面愈合，之后每周联系1 次，每4 w 入院复查，观察记录两组患者术前1 d、术后4 w 及术后12 w 时大便出血、肛周疼痛、肛门水肿及肛门坠胀评分情况，评分方法采用Likert 4 级评分法，得分越高，症状越严重，见表2。（3）肛门功能。 术前1 d、术后4 w 及术后12 w 时采用ZGJ-D3 型肛肠压力检测仪 （上海三崴医疗设备有限公司）检测患者的肛管静息压（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收缩压（anal maximum squeeze pressure，AMSP） 及直肠静息压 （rectal resting pressure，RRP）［7］。

1.5 统计学方法 以SPSS 19.0 软件处理数据。计量资料以（）表示，多时点对比采用重复测量的方差分析，两两比较采用LSD-t 或t 检验；计数资料以［n(%)］表示，组间比较行χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 两组手术时间比较差异无统计学意义 （P ＞0.05）， 观察组术中出血量、住院时间及创面愈合时间均少于对照组（均P ＜0.05）。 见表3。

2.2 两组手术前后症状评分比较 两组患者术后4 w 和术后12 w 时大便出血、肛周疼痛、肛门水肿及肛门坠胀评分较术前1 d 时评分均降低， 差异均有统计学意义(均P ＜0.05)。 术后4 w 时观察组大便出血、肛门水肿、肛周疼痛及肛门坠胀症状评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表4。

表1 两组患者基本资料比较

图1 钳夹突出的内痔部分

图2 高悬低切术后效果

表2 症状评分标准

表3 两组患者手术相关指标比较()

表3 两组患者手术相关指标比较()

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 住院时间/d 创面愈合时间/d观察组(n = 123) 30.84±12.27 20.36±10.07 5.86±2.32 12.08±2.91对照组(n = 123) 28.34±13.18 43.24±14.81 7.12±1.89 15.35±3.46 t 1.540 14.169 4.670 8.022 P 0.125 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组手术前后肛门功能比较 两组术后4 w时ARP 和AMSP 均低于术前1 d， 差异均有统计学意义（均P ＜0.05），观察组术后4 w 时ARP 和AMSP 评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

2.4 两组并发症发生率比较 观察组术后12 w内并发症总发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表6。

3 讨 论

外剥内扎术通过剥离曲张静脉团和结缔组织，并缝扎齿状线上内痔部分，切除尾部痔组织，达到治疗目的。 但近年来多项资料显示外剥内扎术因完整剥离内外痔核组织， 对肛管皮肤和肛门正常组织造成较大创伤［8-10］，影响术后康复进程和肛门功能的恢复。 高悬低切术根据肛垫下移理论， 高位点结扎内痔， 断尾式切除外痔， 达到环形保留肛管上皮的目的，从而将肛管皮肤完整保留。直肠肛管移行上皮是位于肛缘至齿状线上0.5 cm 区域内重要的解剖结构，由高度特化的感觉神经终末组织带构成，感觉神经末梢丰富， 是机体产生便意和辨别直肠内容物性质的重要解剖结构［11-13］。 因而，保留此区域的环形肛管皮肤对改善患者术后精细控便能力具有重要意义。 高悬低切术通过高位悬吊和低位切除达到保留环形肛管皮肤的目的， 这是患者术后肛门功能得到迅速恢复，避免大便失禁的重要原因。 ARP 和AMSP能量化评估肛门内括约肌肌张力状态， 是反映患者肛门功能的客观指标［14］，本研究结果显示术后4 w时观察组ARP 和AMSP 水平较对照组升高，提示高悬低切术较外剥内扎术更有助于促进患者术后肛门功能的早期恢复。与外剥内扎术相比，高悬低切术由内向外处理痔核， 自上而下阻断痔组织血管高张力源头并高位点结扎，断尾切除外痔部分，这对缩小手术创面，减少术中出血量，减轻术后疼痛，促进创面早期愈合具有积极作用。

此外， 高悬低切术仅切除混合痔内痔部分的2/3，保留部分内痔，使肥大增生的肛垫组织减积，这是术后肛门功能恢复的重要原因。 本研究在手术过程中增加内痔上方结扎点， 使肛管获得向上牵拉的作用力［15］，降低直肠上血管对肛垫的压力，这有助于减轻对肛管组织结构的损伤。 近年来有学者提出中痔理念， 中痔指居于外痔和内痔间而并非引起临床症状的痔核组织［16］，本研究所用高悬低切术中仅潜行剥离外痔皮下严重的血管丛，不过多处理中痔，保留肛管皮肤，进而减轻手术创伤，这可能是观察组术后肛周感染和吻合口相关并发症发生率降低的原因之一。

表4 两组患者混合痔症状评分比较(分，)

表4 两组患者混合痔症状评分比较(分，)

术前1 d 两组间比较，大便出血：t = 0.603，P = 0.547；肛周疼痛：t = 0.915，P = 0.361；肛门水肿：t = 0.933，P = 0.352；肛门坠胀：t =0.255，P = 0.799。 术后4 w 两组间比较，大便出血：t = 4.641，P = 0.000；肛周疼痛：t = 4.942，P = 0.000；肛门水肿：t = 4.184，P =0.000；肛门坠胀：t = 3.584，P = 0.000。 术后12 w 两组间比较，大便出血：t = 1.561，P = 0.120；肛周疼痛：t = 1.203，P = 0.230；肛门水肿：t = 1.732，P = 0.085；肛门坠胀：t = 1.249，P = 0.213。

组别 时间 大便出血 肛周疼痛 肛门水肿 肛门坠胀观察组(n = 123) 术前1 d 2.13±0.87 2.42±1.01 1.64±0.52 2.32±0.81 术后4 w 0.94±0.51 0.73±0.62 1.02±0.43 0.63±0.39 术后12 w 0.76±0.36 0.65±0.48 0.54±0.28 0.45±0.34 F 178.364 225.529 210.278 425.094 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001对照组(n = 123) 术前1 d 2.20±0.95 2.31±0.87 1.71±0.65 2.29±1.02 术后4 w 1.33±0.78 1.15±0.71 1.22±0.31 0.82±0.44 术后12 w 0.84±0.44 0.73±0.56 0.61±0.35 0.51±0.41 F 102.708 156.949 174.802 237.973 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表5 两组肛门功能比较（mmHg，）

表5 两组肛门功能比较（mmHg，）

术前1 d 两组间比较，ARP：t = 0.624，P = 0.534；RRP：t = 0.197，P = 0.844；AMSP：t = 0.449，P = 0.654。 术后4 w 两组间比较，ARP：t = 5.456，P = 0.000；RRP：t = 0.176，P = 0.861；AMSP：t = 3.871，P = 0.000。 术 后12 w 两组 间 比 较，ARP：t = 7.880，P =0.000；RRP：t = 0.730，P = 0.466；AMSP：t = 6.731，P = 0.000。

组别 时间 ARP RRP AMSP观察组（n = 123） 术前1 d 65.21±14.37 6.91±2.03 185.03±21.24术后4 w 53.08±12.25 6.58±1.81 157.28±18.45术后12 w 62.51±11.98 6.78±1.79 169.09±22.03 F 29.927 0.962 56.046 P ＜0.001 0.383 ＜0.001对照组（n = 123） 术前1 d 66.38±15.05 6.86±1.94 186.32±23.78术后4 w 44.17±13.34 6.54±1.76 148.03±19.02术后12 w 50.28±12.36 6.61±1.86 152.72±15.56 F 87.171 1.012 137.639 P ＜0.001 0.365 ＜0.001

表6 两组并发症发生率比较［n(%)］

综上所述， 高悬低切术较外剥内扎术治疗混合痔更有利于减轻手术创伤，减少术后并发症，保护肛门功能，具有较好的推广应用价值。