消痔灵注射治疗女性中后盆腔器官脱垂的三重造影观察＊

崔国策 郭明浩 周娇娇 李华山

（1 中国中医科学院广安门医院南区 北京 102618；2 中国中医科学院广安门医院 北京 100053）

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）临床表现主要包括子宫、宫颈和阴道脱垂、直肠脱垂及膨出等，严重影响女性身心健康和生活质量，是临床治疗中较为棘手的疾病之一。 目前对该病的治疗以手术为主，修补及固定手术种类繁多但疗效各异［1-4］。近年来，广安门医院肛肠科基于三重造影结果（排粪造影、动态小肠造影与动态阴道造影结合）采用直肠及阴道周围消痔灵注射术治疗15 例中后盆腔器官脱垂患者，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 以2013 年7 月至2017 年7 月于中国中医科学院广安门医院肛肠科住院治疗的15 例Ⅲ度完全性直肠脱垂［5-6］患者为研究对象，其中合并子宫脱垂9 例、小肠脱垂2 例。

1.2 方法［6］

1.2.1 治疗前准备 治疗前1 d 进流质饮食，注射当日禁食，治疗前清洁灌肠，会阴部常规备皮。

1.2.2 专用器械 消痔灵注射专用喇叭状肛门镜［7］（前端口径2.2 cm，后端口径5 cm，长8 cm），注射器（20 mL），9#腰穿针（行直肠及阴道周围注射时用）。

1.2.3 注射药物 消痔灵注射液（吉林省集安益盛药业股份有限公司，批号：国药准字Z22026175）。另将消痔灵注射液与生理盐水按1:1 混合后得稀释液，取40～60 mL 备用。

1.2.4 注射方法 腰麻成功后， 患者取右侧卧位或截石位，肛门会阴部常规碘伏消毒。

1.2.4.1 直肠周围注射 按直肠周围八点注射法进行，直肠黏膜下层不予注射。

1.2.4.2 阴道周围注射 阴道周围注射采取截石位12 点、6 点、3 点、9 点、1～2 点间、4～5 点间、7～8 点间、10～11 点间， 共取八个点距阴道口1～2 cm 处采取阴道周围注射，每点注射约消痔灵原液20 mL，使药液分布在阴道周围间隙， 已注射部位不予重复注射， 可根据病情适当减少原液注射量或改注射1:1消痔灵稀释液。

1.2.5 注射后处理 治疗后禁食3～5 d， 予抗生素、护胃及肠外营养支持等治疗，控制排便5 d。第一次排便如排出困难则做灌肠处理，避免腹泻。患者注意卧床休息，避免用力下蹲及过度增加腹压。

1.3 观察指标

1.3.1 三重造影相关测量指标 分别于治疗前1 d、治疗后第15 d 各行一次三重造影（排粪造影、动态小肠造影与动态阴道造影结合）。 以耻尾线、近似直肠轴线、 肛管轴线为标准线测量手治疗前后肛直角（肛管轴线与近似直肠轴线的夹角，参考范围：静坐期62°～155°， 力排期：70°～173°）、 耻尾线肛上距（肛管上部中点至耻尾线的垂直距离， 参考范围：≤30 mm）、骶直间距（骶骨前缘到直肠充盈后缘，参考范围：≤10 mm）、骶尾曲率（骶骨曲度距第1 骶椎至尾骨尖的垂线，参考范围：约34 mm）、直肠最远端距离耻尾线的距离（参考范围为：在PCL 线上方）以及阴道内浸钡纱条下降距离，如图1 所示。

图1 测量示意图［8-9］

1.3.2 血液学指标 分别于治疗前1 d 及治疗后第1 d、3 d、5 d 检测红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白水平、中性粒细胞百分比、C-反应蛋白、肌酐、尿素氮及谷丙转氨酶水平。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 对数据进行分析。 计量资料采用（）表示，采用配对t 检验比较。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后三重造影情况 患者平均受检时间为（62.31±22.16） min，治疗前后力排期三重造影结果见表1。

2.2 治疗前后肛直角比较 治疗前后静息期与力排期的肛直角差异均无统计学意义 （均P ＞0.05）。 见表2。

2.3 治疗前后肛上距比较 治疗后静息期与力排期的肛上距短于治疗前，下降值小于治疗前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表3。

2.4 治疗前后骶直间距和骶尾曲度比较 治疗前后骶直间距和骶尾曲度差异均无统计学意义 （均P ＞0.05）。 见表4。

2.5 治疗前后直肠最远端距离PCL 线的距离比较治疗后静息期、力排期直肠最远端距离PCL 线的距离短于治疗前，下降值小于治疗前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表5。

2.6 治疗前后浸钡纱条下降距离比较 治疗后静息期浸钡纱条下降距离短于治疗前， 力排期浸钡纱条下降距离短于治疗前，下降值减小治疗前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表6。

2.7 治疗前后血液学指标比较 治疗后第1 d 中性粒细胞百分比及CRP 水平高于治疗前，治疗后第3 d CRP 水平高于治疗前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 治疗后第1 d、3 d、5 d WBC、RBC、PLT、HGB、Cr、BUN、ALT 与治疗前相比，差异均无统计学意（均P ＞0.05）。 见表7。

表1 力排期三重造影情况（n）

表2 治疗前后肛直角比较（°，）

表2 治疗前后肛直角比较（°，）

肛直角 治疗前（n = 15） 治疗后（n = 15） t P静息期 96.37±8.73 96.22±8.27 1.123 0.137力排期 115.23±8.23 115.62±8.33 -0.878 0.092

表3 治疗前后肛上距比较（mm，）

表3 治疗前后肛上距比较（mm，）

肛上距 治疗前（n = 15） 治疗后（n = 15） t P静息期 17.99±3.00 10.23±2.73 19.994 ＜0.001力排期 31.11±4.01 21.99±3.98 18.789 ＜0.001下降值 -13.12±2.89 -11.76±2.12 -1.113 0.117

表4 治疗前后骶直间距和骶尾曲度比较（mm，）

表4 治疗前后骶直间距和骶尾曲度比较（mm，）

测量项目 治疗前（n = 15） 治疗后（n = 15） t P骶直间距 13.77±4.20 13.44±4.22 1.312 0.376骶尾曲度 30.39±3.80 30.72±3.55 -1.287 0.423

表5 治疗前后直肠最远端距离PCL 线的距离比较（mm，）

表5 治疗前后直肠最远端距离PCL 线的距离比较（mm，）

直肠最远端距PCL 线的距离 治疗前（n = 15） 治疗后（n = 15） t P静息期 17.99±2.90 10.33±2.90 21.385 0.003力排期 101.01±3.90 21.99±3.90 181.099 ＜0.001下降值 -83.02±3.11 -11.66±2.20 -153.326 ＜0.001

3 讨 论

子宫阴道脱垂在中后盆腔器官脱垂性疾病中发生率较高，且在本研究共纳入15 例Ⅲ度完全性直肠脱垂患者，合并子宫脱垂为9 例。阴道造影技术对女性中盆腔器官脱垂的评价依据是阴道内浸钡纱条顶端（代表阴道弯隆或子宫颈）位置，在盆腔力排时该标志物顶端下降至耻尾线以下即可诊断［10-11］。 在全消化道双重造影检查中待小肠全部显影后， 令患者侧坐行排便动作，此时结肠和直肠不显影，可见脱出于肛门外者即为小肠。 广安门医院肛肠科在国内外率先将全消化道小肠造影与排粪造影、 阴道造影相结合，称为“中后盆腔器官脱垂的三重造影”，良好克服了单一盆腔器官造影术可能漏诊部分器官病变的缺点，对女性中、后盆腔器官脱垂的诊断具有重要意义。

盆底是一个结构和功能相互联系的有机整体，是由肌肉、神经、结缔组织等支持结构所构成，单一部位或器官的机能障碍常以连锁且互相促进的方式引起多个部位或器官的功能失调。 本院结合三重造影检查结果， 将消痔灵直肠及阴道周围注射用于中后盆腔器官脱垂的治疗，取得良好疗效，多个测量指标在手治疗前后有改善， 考虑其治疗机理为药物使注射部位组织周围产生较强的无菌性炎症， 形成较强的异物胶原纤维化， 从而使脱垂器官与周围组织粘连固定不再脱出，达到注射固脱的目的，符合盆底解剖的整体理论［12-13］，该注射方法通过中、后盆腔多个部位的修复，重建盆底支持系统力平衡，达到阻止脱垂的目的，且手术风险相对较小，手术操作较为简单，手术创伤较小，安全性良好，尤其适用于高龄、肥胖、合并心肺疾病等主观症状明显的Ⅱ～Ⅲ度完全性直肠脱垂患者。

小肠造影结合排粪便造影可明确直肠脱垂的类型，而直肠脱垂常与子宫阴道脱垂并见，故盆腔三重造影可作为女性盆腔器官脱垂患者的常规检查方法，其可较为全面、动态地观察盆腔内各器官的解剖关系，对于中、后盆腔器官脱垂具有独特的辅助诊断价值。但该检查存在一些临床应用限制，其操作较复杂、检查前器械准备时间及检查过程时间较长，需要较长时间透视操作及多次点片， 不同程度增加了患者的放射线辐射量， 且影像资料对于软组织及骨性标志的观察效果有限。本研究纳入观察样本量较小，患者来源单一， 且仅进行了治疗前1 d 及治疗后第15 d 的三重造影检查， 尚需设计合理更大样本研究和收集治疗后远期影像学资料进一步研究消痔灵注射治疗女性中、 后盆腔器官脱垂的疗效及探讨手治疗前后中、后盆腔器官的位置、运动、形态和对盆底肌肉、结缔组织的修复加固作用。

表6 浸钡纱条下降距离测量（mm，）

表6 浸钡纱条下降距离测量（mm，）

浸钡纱条下降距离 治疗前（n = 9） 治疗后（n = 9） t P静息期 -14.97±6.321 -15.11±5.116 2.587 0.032力排期 4.66±12.978 -5.98±3.211 5.462 ＜0.001下降值 -19.63±7.031 -9.13±3.236 -4.441 0.001

表7 治疗前后血液学指标比较（）

表7 治疗前后血液学指标比较（）

与治疗前比较，*P ＜0.05。

指标 治疗前 治疗后第1 d 治疗后第3 d 治疗后第5 d WBC/×109/L 6.73±0.92 6.85±0.87 7.52±0.73 6.38±0.72 RBC/×1012/L 4.75±0.34 4.58±0.22 4.36±0.44 4.47±0.31 PLT/×109/L 237.75±56.35 238.36±58.24 239.67±46.93 236.81±67.57 HGB/（g/L） 137.67±19.11 136.65±21.59 135.65±20.58 134.88±20.67 NEUT/% 62.33±4.31 71.25±7.92* 63.34±4.40 62.11±3.38 CRP/（mg/L） 3.92±3.14 10.06±5.12* 29.95±23.34* 3.25±2.78 Cr/（μmol/L） 88.27±19.23 89.14±20.63 89.11±15.63 88.72±16.61 BUN/（mmol/L） 5.37±2.13 4.96±1.92 6.01±2.36 5.38±2.77 ALT/（U/L） 25.27±19.29 24.16±17.35 24.35±18.32 24.95±17.27