依沙吖啶联合子宫动脉栓塞术用于瘢痕子宫合并完全性胎盘前置中期引产的效果

李 晖 许常娟 宁艳辉 宋 梅

广州军区总医院一五七分院( 510510)

妊娠中期完全性胎盘前置是孕妇在第13 ～27孕周时，出现的胎盘完全覆盖宫颈内口的妊娠［1］。相比正常妊娠，完全性胎盘前置孕妇的出血风险更高，特别是瘢痕子宫孕妇，若发生位于前壁的完全性胎盘前置，则有很大风险发生胎盘植入、胎盘粘连、子宫破裂等严重不良事件。由于瘢痕子宫缺乏弹性，子宫收缩能力较差，再加上子宫下段肌层变薄等因素，所以妊娠中期发生完全性胎盘前置进行引产更易发生产后大出血。对此类高危人群的引产手术，临床需选择科学、合理的引产方式，以降低出血风险，尽可能地保留患者的生育功能［2］。子宫动脉栓塞术( UAE) 是一种新型的介入治疗手段，其在产后及引产后大出血预防中体现出了独特优势，但将其用于瘢痕子宫合并完全性胎盘前置中期引产的报道较少。本院产科在瘢痕子宫合并完全性胎盘前置中期引产中联合应用依沙吖啶和UAE 术取得了较为满意的效果，现将其应用情况报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集本院产科2015 年1 月—2018 年1 月收治的瘢痕子宫合并完全性胎盘前置中期妊娠患者108例作为研究对象。①引产效果: 引产后胎儿经阴道顺利生产为引产成功;引产后产妇发生阴道大出血，必须转行剖宫取胎术或子宫切除术为引产失败; 引产效果分为显效( 引产成功且阴道出血量少) 、有效( 引产成功但出血量较多) 、无效( 引产失败) ，总有效=显效+有效。②两组引产前24h、引产时及引产后失血量。③引产后并发症发生情况，如发热、腹痛、穿刺侧疼痛等。纳入标准:有剖宫产史;经彩超检查明确诊断出胎盘位于前壁; 胎盘完全覆盖宫颈内口;妊娠时间13 ～27 周; 患者对引产方式知情并签署知情同意书;本研究通过了医院伦理委员会批准。②排除标准:生殖道炎症者;其他引产禁忌证者( 如心脏病者、≥3 胎经产妇、横位、产道障碍、明显头盆不称、产道障碍等) ; 凝血功能障碍者; 肝肾功能不全者;精神病患者;伴有心血管疾病者。根据引产方式的不同分为观察组和对照组。

1．2 方法

对照组单用依沙吖啶( 厦门美商医药有限公司) 引产。在超声引导下羊膜腔内单次注射100mg依沙吖啶，用药后密切观察引产情况。观察组联合应用依沙吖啶和UAE 术。首先在超声引导下羊膜腔内单次注射100mg 依沙吖啶，并在患者无阴道流血和宫缩情况下，当日行UAE 术: 局部麻醉后采用Seldinger 技术对一侧股动脉穿刺( 数字减影血管造影机对穿刺侧股动脉监视下) ，穿刺针进入血管鞘后，将Yashiro 导管经穿刺针插入子宫动脉。经导管注入甲氨蝶呤25mg 后明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，两侧子宫动脉相同处理，最后对穿刺部位进行加压包扎。患者术后卧床休息，并对穿刺侧下肢进行制动。密切观察患者术后的引产及出血情况。

1．3 观察指标

1．4 统计学方法

研究数据运用SPSS20．0 软件进行处理，计数资料( %) 比较进行检验，计量资料( 珋x±s) 比较进行t检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组对象一般情况

对照组54 例，年龄( 31.7±3.5) 岁( 25～41 岁) ，孕( 23.1±2. 6) 周( 14 ～26 周) ，剖宫产( 1.3±0.4)次( 1～3 次) ，本次妊娠距前次剖宫产( 3.6±1.3) 年( 1～12 年) ;观察组54 例，年龄( 32.1±2.8) 岁( 24 ～42 岁) ，孕( 22.3±3.1) 周( 15～25 周) ，剖宫产( 1.1±0.4) 次( 1 ～2 次) ，本次妊娠距前次剖宫产( 3.8±1.5) 年( 1～8 年) 。两组孕妇基本资料比较无无统计学差异( P＞0．05) 。

2．2 引产效果

观察组引产显效33 例、有效19 例、无效2 例，总有效52 例;对照组显效26 例、有效20 例、无效8例，总有效46 例。观察组有效率( 96．3%，52/54) 高于对照组( 75．9%，46/54) (=3．967，P＜0．05) 。

2．3 手术情况

观察组的剖宫取胎、胎盘粘连、子宫切除发生率均低于对照组，引产前24h 出血量、引产时及引产后出血量均低于对照组( 均P＜0．05) ;对照组中引产失败后有7 例( 13．1%) 转行急诊UAE 术。见表1。

2．4 并发症

对照组未见明显不良反应。观察组有10 例在行UAE 术后第1d 出现轻度发热，症状持续24 ～48h 后自行消退，未做特殊处理;7 例在手术当日有下腹疼痛，疼痛程度较轻，24 ～48h 后症状自行消退，3 例术后穿刺侧下肢有明显疼痛感，持续5～7d 消失。

表1 两组手术情况比较

3 讨论

妊娠晚期发生前置胎盘，孕产妇的大出血风险将大幅增加，胎盘前置状态是前置胎盘的早期表现，在28 孕周以后，随着胎儿体积的不断增大，胎盘面积也会持续增加，胎盘更易在这一时期达到或覆盖宫颈口［3］。对于瘢痕子宫孕妇而言，前置胎盘尤其是完全性前置胎盘状态很容易引起胎盘植入，特别是胎盘位于子宫前壁者，在孕中期时引产有较高的大出血与子宫切除风险，所以临床需选择更为安全、有效的引产方式。

妊娠中期完全性胎盘前置瘢痕子宫的引产方式较多，如药物引产、剖宫取胎、子宫动脉栓塞等等［4］。剖宫取胎术可明确胎盘状态，对于子宫出血的处理十分快速、有效，但会损害孕妇术后的生育功能，并且由于妊娠中期子宫对缩宫剂的敏感性较差使用后很快失活，因子宫收缩乏力而发生产后出血［5］。研究已证实［6］，相对足月妊娠孕妇，妊娠中期行剖宫取胎术对孕妇的创伤更为严重，所以在通常情况下，产科并不主张对妊娠中期完全性胎盘前置瘢痕子宫引产行剖宫取胎术。依沙吖啶是中期妊娠引产的常用药，但药物较少进入母体血液循环，对母体有较好的安全性。依沙吖啶用于瘢痕子宫完全性胎盘前置中期引产，可实现经阴道分娩，但易引起胎膜残留和产后出血，还可能引起软产道损伤及感染。单纯应用依沙吖啶引产，有一定比例发生胎膜残留和大出血，这类患者往往不得不行剖宫取胎术甚至子宫切除术，所以有较高的引产风险［7］。

UAE 术是在数字减影血管造影技术指导下，使用栓塞剂对子宫动脉进行有效栓塞，从而达到预防子宫大出血的目的。急诊UAE 术常被作为临床产科应对分娩大出血的急救对策，但易因情况紧急、出血量大而缺乏足够时间栓塞治疗，增加了剖宫取胎与子宫切除风险。国内有调查显示［8］，9 例在发生大出血后行急诊UAE 术的瘢痕子宫孕妇中，有6 例因病情危急而不得不直接行剖宫取胎术，直接行子宫切除术1 例，仅有2 例成功行急诊UAE 术。本次资料分析也显示，单纯应用依沙吖啶引产的对照组，引产失败后有7 例转行急诊UAE 术，。由此可见，UAE 术作为中期妊娠引产的急救手段并不科学，临床有必要考虑将其作为中期引产大出血的预防手段。在使用依沙吖啶引产同时配合使用UAE 术已成为一种新的中期妊娠引产方式，能在引产同时阻断子宫血供，减少子宫出血，有效防止大出血，对于提高引产成功率，降低剖宫取胎及子宫切除风险具有重要作用。本次研究结果显示，采用依沙吖啶和UAE 术联合的观察组，引产总有效高于单纯使用依沙吖啶引产的对照组，引产前24h 出血量、引产时及引产后出血量均低于对照组，剖宫取胎、胎盘粘连、子宫切除发生率均低于对照组。这一结果与国内多篇文献报道［9］结论一致。说明UAE 的加用能够有效减少瘢痕子宫合并完全性胎盘前置引产过程中的出血量，提高引产成功率，降低剖宫取胎、子宫切除及胎盘粘连风险，证实了UAE 术用于中期妊娠引产的有效性与可行性。在并发症方面，观察组术后有少数患者出现发热、下腹痛、穿刺侧局部疼痛症状，但症状较轻微，患者基本可耐受。这说明UAE 术用于中期妊娠引产有较高的安全性。

综上所述，在瘢痕子宫合并完全性胎盘前置中期引产中联合应用依沙吖啶与子宫动脉栓塞术，能够有效提高引产成功率，降低剖宫取胎风险，减少术中出血及术后胎盘粘连，并且手术不良反应较轻，安全性较好，是目前瘢痕子宫合并完全性胎盘前置中期引产的较好手段。