乳腺断层融合技术辅助钼靶摄影对乳腺病变的诊断价值

周美亚 赵金丽 吴晓颖 刘蓓蒂 田 浩

我国近年来乳腺癌发病率正以每年3%的速度递增，并且乳腺癌城市中死亡率增长最快，发病年龄也呈逐渐年轻化的趋势[1]。乳腺筛查能早发现、早诊断、早治疗，可明显降低乳腺癌的死亡率。乳腺X线摄影检查被认为是最有效、最重要的筛查乳腺癌的影像学检查[2]，因其仍是二维的重叠影像，诊断有一定的局限性。乳腺合成体层成像技术（digital breast tomosynthesis，DBT）被用于乳腺X线检查，较好地弥补这些缺陷，提高病变检出率[3]。

方 法

1.设备

西门子公司MAMMOMAT Inspiration全数字化乳腺X线摄影机；多靶面选择，焦点为0.3，射影距离为65cm；采用Functool软件进行处理，GE公司AW4.5工作站。

2.方法

回顾性分析我院2016年10月～2018年6月间乳腺数字化摄影受检者96例，均为女性，年龄28～78岁，平均53岁，未绝经受检者于月经周期的平衡期检查。乳腺短轴体位头尾位和内外斜位（CC+MLO）摄影，发现可疑病灶和/或扪及肿块，在取得受检者签知情同意书后，行断层融合摄影。具体操作方法：取24×30L压迫板，靶面取W/RH，行患侧、单体位断层摄影，压迫厚度为43～68mm；适合的压力是乳腺摄影中质量控制的重要一环[4]；自动曝光模式。固定探测器，以平板的中心为支点，X射线球管焦点源在一定角弧中移动X线球管，进行弧形扫描；每2°曝光一次，在一定范围内旋转进行多次低剂量连续信息采集，获得不同投影角度下感兴趣的低剂量原始图像，本机投射角度为±25°，共采集24幅原始图像；所得原始数据由计算机自带软件进行图像重建，得到以层厚为1mm的一组图像，图像重建为原始数据重组，不增加新的电离辐射；本组断层融合的Glandular Dose：1.5～2.7mGy。乳腺影像由两名主治以上医师阅片，分析乳腺病灶的图像特征性，并做出相应的影像学诊断。可疑结构紊乱病灶需排除以往手术病史

本组96例受检者皆经本人同意，并签署知情同意书，进行手术治疗，并有病理证实。

3.统计学处理

McNemar检验，有效案例中的N，用卡方检验对TOMO×CC交叉，TOMO×MLO交叉进行统计分析，精确Sig两两病灶显示率均为P=0.00，使用的二项式分布分析，P＜0.01为差异有统计学意义。

结 果

本组病例根据2013版BI-RADS分级标准影像学诊断结果BI RADS-Ⅳa以上71例；BI RADS-O级6例，BI RADS-Ⅲ级19例。术后病理结果：乳腺癌70例，良性肿瘤12例，炎症性病变5例，硬化性乳腺腺病伴导管扩张、细胞增生活跃8例，导管内乳头状瘤2例。本组有2例影像学诊断是乳腺癌患者，手术病理结果复杂性硬化性乳腺腺病、细胞非典型增生活跃（图2）。这种特殊病例就要求日后研究其鉴别诊断。本组乳腺癌中有8例为导管内原位癌，5例行保乳手术，随访至今效果佳。结合病理诊断结果，影像诊断符合率乳腺癌90.5%、本组有2例受检者为双侧乳癌，有多名受检者为多发病灶（表1）。

图1 女性，47岁。A、B.常规钼靶，显示不对称致密；C.断层19～25层发现肿块型病灶，边缘有毛刺，影像诊断LBI-RADSⅣb；D.病理示左乳浸润癌Ⅰ级。

图2 女性，63岁。图A、B.常规钼靶，显示不对称致密结构扭曲；图C、D.断层19～21层发现第一个病灶，26层发现第二病灶，影像诊断LBI-RADSⅣb；图E.病理诊断为复杂性硬化性乳腺病伴导管扩张，细胞增生活跃。

表1 影像学诊断及病理结果

通过对96例的乳腺钼靶常规及断层摄影的图像进行分析，乳腺断层融合的病灶检出率高于常规钼靶摄影（表2、3），用McNemar检验精确Sig（两两交叉）进行统计分析，P=0.00，使用的二项式分布，P＜0.01，具有统计学意义（表2）。

表2 FFDM与TOMO病灶情况统计

表3 FFDM 与TOMO显示病灶情况统计学分析

讨 论

1.乳腺钼靶和断层融合摄影各自的优势

乳腺钼靶X线摄影作为乳腺疾病筛查的首选方法，主要优势在于数字化摄影曝光宽容度大、动态范围宽、图像对比度高；由于检查获得的是仍为二维重叠影像，对致密乳腺内病灶或腺体结构扭曲中心病灶显示欠佳，造成一部分病灶遗漏，影响影像诊断正确率；TOMO技术是建立在平板探测器基础上的高级应用，是在一定角度范围内进行的断层扫描摄影，它的摄影图像与传统断层图像不同，为一组低剂量断层扫描投影数据，利用这些数据可重建出与平板探测器平面平行的任意层面的乳腺X线影像，得到层厚为1mm的乳腺断层融合图像。与钼靶摄影的不同是TOMO得到的是一组乳腺三维平面图像，能克服致密腺体组织和病变组织的相互重叠：①提高小病灶的检出率；②更清晰地显示肿瘤病灶的边界形状、大小、位置；③区分肿瘤和钙化之间的关系；④准确地检出多发性病灶。本研究结果与上海肿瘤医院汤伟等2017年研究结果相似[5]。就诊断的效能与复旦大学附属肿瘤医院尤超等[6]2013年FFDM、DBT、DM研究乳腺X线诊断的检出率和召回率的结论相仿，需要明确的是可疑结构紊乱病灶需排除以往手术病史。本组96例，病理诊断符合率为90.5%，有特殊病理今后还需要进一步的进行鉴别诊断（图1、2），提高影像诊断率；故TOMO检查减少了不必要的活检和其他检查。

2.乳腺钼靶和断层融合摄影腺体接受的辐射剂量

根据alara-最低合理辐射量原则；有学者利用蒙特卡洛的MCNPX 2.7.0程序，对DBT其最优图像质量的最佳量子能量，进行了表面辐射接受剂量的研究（AGD），得到结论为，每幅DBT的图像剂量仅为常规钼靶剂量10%～20%[7]。本组患侧、单体位TOMO摄影乳腺腺体平均剂量为1.5～2.7mGy，单侧FFDM腺体平均剂量为0.3～1.2mGy，两者均小于MQSA的最大单次照射标准（3.0mGy）本组腺体平均剂量测得的结果与前一些研究相一致[8-9]，说明TOMO技术用于女性乳腺检查是安全、可靠的。尽管如此，在实际操作过程中仍需严格掌握适应证，只有当FFDM摄影发现乳腺高度不对称致密和/结构紊乱且查体扪及肿块情况下，再行TOMO摄影。

3.乳腺钼靶和断层融合摄影注意事项

乳腺检查取月经周期平衡期；FFDM为双侧检查，断层融合摄影为患侧、单体位摄影；可疑病灶必须放置在平板探测器的中心，压迫力度设置考虑到腺体辐射大小要求舒适、合理，层厚越薄，腺体吸收剂量越低，重建后的图像空间分辨率也高。

全数字化乳腺钼靶摄影的分辨率高，但它仍然是二维的重叠影像，对致密乳腺内病灶显示不佳；断层融合摄影获得的图像是一个三维结构图形，能清晰显示致密性组织内病灶及病灶周围的形状及相互间的层次关系，为临床诊断治疗提供了有意义的价值。