磁共振灌注加权成像联合ABCD2评分评估短暂性缺血发作后脑梗死发生风险的价值

王 斌 徐 雪 姚振威 何光武 王 博 黄 澄

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是一种临床急症，如不及时干预，部分患者易发展成脑梗死[1]。因此，TIA发作后，对其综合评估并进行危险分层，进而指导临床积极处理尤为重要。目前临床广泛采用Johnston等[2]提出的ABCD2评分法来预测TIA患者发生脑梗死的危险性，而部分TIA患者就诊时症状已消失，且常规影像学检查为阴性，可能导致其预测存在一定的局限性。磁共振灌注加权成像（MR-PWI）对于脑血流动力学的变化客观而敏感，本文旨在探讨MRPWI联合ABCD2评分评估TIA后脑梗死发生风险的价值。

方 法

1.临床资料

研究对象为2015年2月～2018年5月我院收治的TIA患者97例。其中男62例，女35例；年龄21 ～ 87 岁，平均（64.4±10.2）岁。

所有病例均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的TIA诊断标准，并且满足以下条件：①头部CT和MRI检查无出血、占位及可以解释症状的责任病灶；②TIA后24小时内行MR-PWI及 MRI（含DWI）检查，一周内复查MRI（含DWI）；③缺血病灶对侧脑组织正常；④配合病史询问、体格检查、影像学检查及填写记录表；⑤之前未经任何溶栓治疗或者正在参与某些特殊神经保护剂治疗的研究。

临床表现：头晕58例，偏侧肢体无力56例，肢体感觉障碍21例，言语障碍33例，意识障碍11例，面瘫23例，其他（包括复视、共济失调等）7例。既往有高血压67例，糖尿病28例，心脏病10例，高脂血32例，脑卒中11例（包括脑梗死9例，脑出血2例）。

2.ABCD2 评分

患者入院后由2名神经内科或急诊内科医生根据ABCD2评分量表进行评分。评分标准为：①年龄(age，A)≥60岁=1分；②血压(blood pressure，B)：收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg=1分；③临床特点(clinical features，C)：单侧无力=2分，言语障碍不伴肢体无力=1分，其他症状=0分；④症状持续时问(duration of symptoms，D)：≥60分钟=2分，10～59分钟=1分，＜10分钟=0分；⑤糖尿病(diabetes，D)=1分。根据评分结果分为低危组(≤3分)、中危组(4～5分)和高危组(6～7分)。

3.MR-PWI检查

采用德国Siemens MAGNETOM Skyra 3.0T MR扫描仪，采用24通道相控阵头线圈，应用EPI序列连续扫描60次，每次扫描获20幅图像，共1200幅图像。在第5次扫描开始时，用ULRICH Mississippi XD2000高压注射器经A管由肘静脉快速团注钆喷酸葡胺，注射流率为4.0ml/s，总剂量15.0ml，然后经B管立即推注相同数量的生理盐水，注射速率也为4.0ml/s。扫描参数为TR1600ms，TE30ms， 层 厚 4.0mm， 层 间 距 1.2mm， 矩 阵128×128，FOV220mm×220mm，反转角90°，激励次数1次，层数20层，总扫描时间102秒。

4.图像处理及数据分析

完成PWI扫描后，将原始图像传输至Siemens工作站，用SYNGO.VIA VB10B后处理软件进行脑血流灌注分析。由2名经验丰富的影像科医师分别对比双侧大脑半球脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、 平 均 通 过 时 间（mean transit time，MTT）及达峰时间（time to peak，TTP）灌注参数图，判断是否存在灌注异常区域，并与神经内科或急诊内科医师共同判断灌注异常区域是否与TIA患者临床症状、体征相关。

5.MR-PWI联合ABCD2评分

MR-PWI检查出现低或高灌注为灌注异常，计2分，灌注正常计0分。MR-PWI评分与ABCD2评分联合预测TIA后7d内发生脑梗死的风险，低危：0～3分；中危：4～7分；高危：8～9分。

6.临床治疗

入院后根据患者病情选择肠溶阿司匹林片和（或）氯吡格雷片抗血小板聚集，他汀类调节血脂，稳定斑块等治疗。

7.统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验。基于ROCKIT软件，采用双正态模型参数估计法对两种评分系统进行ROC曲线分析，采用Z检验比较两种评分系统ROC曲线下面积（AUC），判断其对TIA发展成脑梗死的预测能力。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

97例TIA患者一周内发生脑梗死29例，发生脑梗死比率约为29.90%。

ABCD2评分与TIA后一周内发生脑梗死的关系见表1。97例患者中，ABCD2评分低危组39例，中危组37例，高危组21例，一周内脑梗死发生分别为2例（5.13%），14例（37.84%），13例（61.90%）。三组一周内脑梗死发生率比较，差异有统计学意义（χ2=22.794；P＜ 0.001）。

表1 ABCD2评分与TIA后一周内发生脑梗死的关系

MR-PWI联合ABCD2评分与TIA后一周内发生脑梗死的关系见表2。97例患者中，MR-PWI联合ABCD2评分低危组29例，中危组49，高危组19例，一周内脑梗死发生分别为0例（0.00%），16例（32.65%），13例（68.42%）。三组一周内脑梗死发生率比较，差异有统计学意义（χ2=25.999，P＜ 0.001）。

表2 MR-PWI联合ABCD2评分与TIA后一周内发生脑梗死的关系

MR-PWI检查正常组及异常组与TIA后一周内发生脑梗死的关系见表3。97例患者中，MR-PWI检查正常组43例，异常组54例，一周内脑梗死发生率分别为6.98%，48.15%，二者差异有统计学意义（χ2=17.771；P＜ 0.001）（图 1，图 2）。

表3 MR-PWI检查正常组及异常组与TIA后一周内发生脑梗死的关系

图1 女，78岁，突发右侧肢体无力3小时。A.MR-PWI示灌注异常：与健侧比较，患侧（左侧）脑实质MTT、TTP明显升高，CBF轻度降低，CBV变化不明显。B.TIA发作入院时DWI未见急性脑梗死。C.TIA发作入院6天后复查DWI示左侧侧脑室旁急性脑梗死。

图2 女，91岁，发作性左手持物无力5天。A.MR-PWI示灌注异常：与健侧比较，患侧（右侧）脑实质MTT、TTP升高，CBF、CBV变化不明显。B.TIA发作入院时DWI未见急性脑梗死。C.TIA发作入院4天后复查DWI未见急性脑梗死。

ABCD2评分与MR-PWI检查联合ABCD2评分对TIA后一周内发生脑梗死的预测价值比较。预测97例TIA患者一周内发生脑梗死风险时，ABCD2评分法及MR-PWI联合ABCD2评分法ROC曲线下面积（AUC）分别为0.8469±0.0370及 0.8672±0.0403， 由 图 3可 知，MR-PWI联合ABCD2评分法预测准确性大于ABCD2评分法（Z=1.9619，P=0.0498）。

图3 MR-PWI检查联合ABCD2评分法曲线下面积(AUC)大于ABCD2评分法AUC。

讨 论

TIA是脑梗死的独立高危因素，可由于其症状可能很快消失，往往不被引起足够重视，从而延误病情，造成严重后果。TIA发生后迅速准确评估并积极干预治疗对患者预后有重要的临床意义。

国内外研究者对于患者TIA后脑梗死发生率各家报道不一。研究显示TIA后一周内脑梗死发生率约为4%～10%[3-4]。住院患者的脑梗死率相对较高，国内多位学者报告住院患者TIA后一周内脑梗死发生率约为22%～32%[5-7]。本研究97名患者TIA后一周内29名发生脑梗死，发生率为29.90%，与既往文献报道比较，发生率偏高，可能与以下原因有关：①我院患者多为附近社区老年患者，基础疾病较多；②纳入研究患者均为住院病人，且多为MR-PWI检查阳性病人，病情较重。

目前临床常用Johnston等[2]提出的ABCD2评分法来评估TIA的预后及危险程度，虽然该评分法能较好地对TIA患者进行危险分层，但由于缺乏影像学依据，没有考虑TIA后脑血流动力学变化情况，具有一定的局限性。文献报道MR-PWI检查能很好地显示脑血管疾病患者的脑血流动力学情况[8-9]。本研究表明，TIA患者MR-PWI检查阳性组一周内脑梗死发生率明显高于阴性组，说明脑血流动力学情况也是TIA后发生脑梗死的重要预判因素。

97例TIA患者，用ABCD2评分法，低危组39例，中危组37例，高危组21例。用MR-PWI联合ABCD2评分法，低危组29例，中危组49，高危组19例。两种评分方法危险等级与脑梗死的发生率均成正相关，且两种评分方法的不同危险等级之间脑梗死发生率的差异均具有统计学意义。而在ABCD2评分低危者中，MR-PWI检查为阳性的这部分患者危险分层可能被低估。本研究中有2例ABCD2评分低危者发生了脑梗死，而MR-PWI联合ABCD2评分法低危者中无一例发生脑梗死，表明这2例ABCD2评分低危者在MR-PWI联合ABCD2评分法中被归为了更符合实际情况的中危组。MR-PWI联合ABCD2评分法高危组19例，其中脑梗死发生13例，脑梗死发生率为68.42%；ABCD2评分法高危组21例，脑梗死发生率为61.90%，前者比后者少2例，而最终发生脑梗死均为13例，说明这2例患者MR-PWI检查为阴性，被ABCD2评分法高估了危险分层。MRPWI联合ABCD2评分法ROC曲线下面积（AUC）大于ABCD2评分法，且差异具有统计学意义。以上分析表明，MR-PWI联合ABCD2评分法对于判断TIA患者一周内脑梗死发生率的准确性高于ABCD2评分法，具有更高的临床应用价值。

本研究由于样本量较小，MR-PWI检查高灌注仅2例，故没有把MR-PWI检查高灌注和低灌注分组进行比较研究；另外，灌注异常只做了定性分析，没有做具体定量分析。以上两点可作为后续研究。