对比增强乳腺能谱摄影对乳腺癌的诊断价值研究

吴 斌 孙希文 金 彪 卢子逍 李 君

乳腺影像学检查中，常规乳腺摄影（mammography，MG）是临床非常重要的常规检查手段[1]，对比增强乳腺射影（contrast enhanced spectral mammography，CESM）是在数字化乳腺X线摄影基础上通过使用对比剂做进一步检查的新型成像技术，目前国内尚未广泛运用，近年来有文献对此进行过相关研究，其中国内张承中等[2]和国外Jochelson等[3]对若干受检者的CESM和MG检查图像进行分析从而得出了相应结论，在本研究领域有一定的代表性。本文通过对比分析CESM和MG对乳腺癌的诊断价值，探讨CESM用于乳腺疾病临床诊断的合理性。

方 法

1.病例资料

将本院2015年9月～2016年12月来我院做过CESM检查并其结果经手术或活检病理证实的69例患者纳入研究。所选患者均为女性，年龄30～78岁，平均（47.13±10.36）岁。纳入标准：受试者未受过乳腺植入物或乳腺重建术；未怀孕；对碘对比剂不过敏；肾脏功能健全且有可疑乳腺病变的临床症状或近期经乳腺摄片或超声发现其有乳腺病变。检查前所有患者均签署知情同意书。

2.检查方法及扫描参数

CESM扫描使用的是GE SENOGRAPHE DS全数字化乳腺机。检查前先做碘对比剂过敏试验，即小剂量（2ml）注射对比剂后，嘱患者休息等待20分钟后若无过敏反应，即开始检查。检查时首先注射对比剂，对比剂为碘帕醇（30mgI/100ml，上海博莱科信谊药业有限责任公司），剂量为1.5ml/kg，注射流率为2.8～3.0ml/s。在对比剂注射完成后2分钟，进行乳腺X线常规摄影检查。按常规摄影时的乳腺压迫方法，进行头尾位（CC位）和内外斜位（OBL位）投照，5分钟内需完成左右双侧共4次图像的采集工作，每个摄影体位均可获得低能（LE，即传统的MG图像）和高能（HE）图像各一帧，两帧图像经过系统后处理可得到一幅类似减影的图像。操作流程如图1所示。

3.图像分析和数据处理

此次研究采用BI-RADS分级[4]中的诊断标准，参与诊断的3名放射科诊断医生对检查所得图像用双盲法根据上海市放射诊断质控手册[5]中的有关部分对其病灶做出影像学诊断，若3位医师意见不同则进行讨论获得共识，并对病灶进行BI-RADS分级，四级及四级以上可诊断为可疑恶性或恶性病变，每个影像诊断结果均与病理结果对照。

图1 操作流程示意图。

4.统计学分析

所得数据均采用SAS 9.0软件进行统计学分析，两种检查技术与病理结果对乳腺恶性疾病检出率比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

以病理结果为金标准，CESM与MG对乳腺癌的检出率分别为69.6%和52.2%（表1），CESM检出率高于MG。注射对比剂后的CESM检查所得到的减影图像剔除了乳腺正常软组织，凸显了病灶形态，因此肿块的数量、形态和大小就可更加清晰地显示，减低了对乳腺癌的漏诊、误诊率（图2、3）。

表1 MG和CESM对乳腺良恶性疾病的诊断结果

图2 乳腺常规摄影(A)和对比增强乳腺能谱摄影（B）。右乳外象限结节灶，边缘分叶状改变，增强后均匀性强化（RADS-5）。

图3 乳腺常规摄影(A)和对比增强乳腺能谱摄影（B）。右乳外象限类结节灶，边缘不清，呈毛刺状改变，增强后不均匀强化（RADS-5）。

CESM的诊断效能明显高于MG：CESM诊断乳腺癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为 100%、47.6%、84.1%、81.4%和100%，MG 对应数据为75.0%、33.3%、62.3%、69.2% 和 41.2%（配对 t检验，P=0.04）。

讨 论

CESM又称能谱对比检查，是在普通的钼靶检查基础上给患者静脉注射碘对比剂，利用碘对比剂与周围软组织的能量衰减差别，使用低能（26～30kV）和高能（45～49kV）两种不同能量的X线，摄取同一感兴趣区的两幅图像，利用图像后处理系统进行减影与图像重建，可得到显示有含碘的血管而消除了乳腺正常软组织的图像。由于去除了正常乳腺组织的影响，使得乳腺疾病得到了更敏感的探查和更具体的定性[6]。CESM和MG检查均是根据图像上的病灶形态对疾病做出诊断。首先，肿块形状为影像确诊提供依据，有资料显示，85%的乳腺癌影像表现为边界不规则的结节或肿块[7]，肿块形状多变，有圆形、分叶状或不规则状，周围见毛刺或浸润。典型的肿块或结节有分叶征、毛刺征等伴随征象，分叶征由多个因素如卫星灶或癌灶的重叠或癌细胞生长过快和瘤体生长速度不一造成，毛刺多见于肿块浸润区的边缘，由于癌细胞向周围组织浸润及结缔组织的增殖性反应造成。乳腺良性疾病的肿块形状大多光滑，分界清晰，与恶性肿块相比有较明显区别。在致密型乳腺或乳腺结构较为扭曲的病例中，肿块的形状、分界及大小范围在MG上很难定论，对影像诊断造成干扰。对乳腺恶性疾病而言，大多数恶性肿瘤细胞吸收对比剂，是因为肿瘤生长过程中周围和细胞内有大量新生血管及新生血管的高通透性[8]。由于乳腺肿块的血供在减影图像上能清晰显示，有利于观察肿瘤的增生及代谢情况，这就能为影像学诊断提供更多的信息。

本次研究结果显示，CESM对乳腺疾病的敏感度、特异度、准确度、阳性及阴性预测值均高于MG，且两种检查对乳腺疾病的检出率与病理结果相比在统计学上有统计学意义。CESM减影后的图像病灶形态更清晰，边界更明确，能给诊断疾病提供肿块血供信息，在乳腺疾病的影像学诊断效能中优于MG，且能满足临床要求。

本次研究对比剂为碘帕醇，与CT及MRI相似，通过上肢静脉以1.5ml/kg的剂量、3ml/s的速度注入患者体内。利用注射对比剂增加组织对比度从而观察疾病情况，是一种较为成熟的技术，在本次研究中只有一例受检者在前期碘过敏试验中观察到了过敏症状，经静脉注射地塞米松过敏症状得以完全缓解，对比剂对受检者的影响基本可以忽略不计。有文献指出CESM的放射剂量相比MG平均高出20%[9]，但射线诱发乳腺癌的风险非常低[10]。

总之，CESM是一项能提高乳腺疾病诊出率的新技术，相对MG有着更高的临床价值。但是，我们需要更大规模的病例研究来进一步证实这些观点，希望在不久的将来，CESM可以作为常规检查手段之一来诊断乳腺疾病。