从“筋”论治早中期膝骨关节炎探析

653100玉溪市中医院治未病科，云南

膝关节骨性关节炎(KOA)是一种慢性退行性骨关节病，主要症状表现是膝关节僵硬、疼痛，行动不利，活动受限，肌肉和关节有强烈的凝滞感[1]，严重者骨形态变化，关节软骨退化消失。中医学认为膝关节骨性关节炎属于痹症、骨痹、膝痹等范畴。西医治疗以消炎止痛治标为主，而中医则行内外兼治综合治疗，采用中药内服联合手法治疗，效果满意，现报告如下。

资料与方法

2017年1-12月收治符合早中期KOA的患者80例，采用随机数字表法将患者分成治疗组及对照组，各40例，分别给予治疗。其中男38例，女42例；年龄40～70岁，平均(57.3±3.1)岁。两组患者的基本资料，如年龄、性别等差异无统计学意义，有可比性。

诊断标准：⑴西医诊断标准：参照中华医学会骨科学分会修订的《骨关节炎诊治指南(2007版)》进行诊断[2]。①年龄＞40岁；②膝关节疼痛在近1个月内经常出现；③＜3 min的晨僵；④站立或负重位的X线片示膝退行性变；⑤存在关节积液，WBC＜2 000个/mL，呈清亮黏稠性质；⑥活动时有骨摩擦音(感)。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥项可诊断为膝关节骨性关节炎。⑵中医症候诊断：参照1994年版国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中肝肾亏虚型证候标准[3]：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。⑶分级标准：采用K-L放射线分级标准[4]，见表1。

纳入标准：前1周内未接受过任何相关治疗，符合西医及中医的诊断标准、放射线分级标准(Ⅰ～Ⅲ级)，符合年龄40～70岁，知情同意并配合。

剔除标准：①不符合上述西医诊断标准及中医辨证标准者；②年龄＜40岁或＞70岁者；③患者依从性差，未按规定治疗，自行退出研究，擅自服用可能对疗效造成影响的药物；④妊娠及哺乳期妇女；⑤出现过敏反应及严重不良事件；⑥患者因各种原因失访；符合上述6条中任意1条者，即剔除。

治疗方法：治疗组：⑴中药“养筋通络汤”内服：白芍30 g，熟地30 g，麦冬30 g，炒枣仁9 g，巴戟天9 g，鸡矢藤30 g，穿破石30 g。冷水煎药机煎取300 mL，100 mL/次，3次/d，连续服用3周。⑵手法：①循筋查灶：触及病灶点或疼痛点，方法是循患者下肢经筋区韧带、肌肉、筋膜的起始点和肌肉的交叉点寻找，病灶点或疼痛点呈条索状或磨砂样，远端病灶点可触及于跺关节、髂骨、足底、臀部等处。②手法消灶：先旋转大腿整体理筋1～2 min，采用的是肘臂法环抱式，再分别拿揉大腿内侧、前侧及后侧的肌筋，采用拿法和揉法，时间分别是2～3 min；对膝关节周围进行3 min的理筋，采用的是以按揉法和搓法；对小腿筋区行整体理筋，采用的是内侧肘臂法，再在跟键和小腿区的袢肠肌上进行拿揉，利用的是拿揉法，时间3 min，并在小腿胫骨前以阴陵泉、外膝眼、阳陵泉、血海、梁丘、内膝眼、足三里为重点，刺激强度以患者耐受为宜，力度由轻至重施以点按、弹、拨、揉法，目的是为了让病灶点松解、软化，局部压痛减轻，施术约15 min。以上经筋疗法7次为1个疗程，1次/d，进行为期3周的治疗，分别在治疗前及治疗后21 d时对患者进行疗效评价。对照组：口服盐酸氨基葡萄糖片，2次/d，1片/次，连续治疗3周。

观察指标：采用美国西部Ontario和Mc Master大学骨关节炎指数评分(WOMAC指数评分)对膝关节功能进行评分。参照《中药新药临床研究指导原则》进行中医症候评分及临床疗效的判定[5]：①显效：治疗后患者恢复正常的关节功能，关节症状如疼痛、肿胀等完全消失；②有效：治疗后患者关节功能大部分恢复，症状明显好转；③无效：治疗后无论患者症状还是关节功能均未见明显改善。总有效率=显效率+有效率。观察两组患者治疗中及治疗后不良反应发生情况。

统计学方法：采用SPSS 21.0统计软件，以(±s)表示计量资料，均数比较用t检验，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

治疗前后两组WOMAC指数评分比较，见表2。

两组疗效比较，见表3。

安全性指标观察：与对照组比较，治疗组用药后未出现任何不良反应，血白细胞计数及肝肾功能均正常；对照组用药后出现胃肠道反应3例。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

膝关节骨性关节炎(KOA)是引起膝关节疼痛及关节功能受限的主要原因之一。治疗上西医多采用口服氨基糖类软骨保护药物、非甾体抗炎药、透明质酸钠及手术等治疗为主，而中医的主要治疗则多采用针灸推拿及中药内服外敷等。然而其骨性改变，人们往往给予过多地关注。针对骨性改变的治疗，其临床疗效一般，易反复发作。盐酸氨基葡萄糖片是以氨基多糖为主要成分的软骨保护药物，对软骨基质的修复与重建有利，最终起到抗炎止痛的作用，对KOA病理进程也可起到延缓作用，可改善骨性关节炎特异性结构并起到治疗作用[6]。氨基糖类仅对轻度KOA疗效较好，且短期疗效不显著，但长期服药又易导致胃肠道反应。关节内滑液中透明质酸钠浓度随KOA病理进程发展而降低[7]，这可以通过在关节腔内注射玻璃酸钠来进行补充，起到润滑关节、减缓关节软骨磨损的作用，但同时，随注射次数增加，相关不良反应，如二次损伤及并发关节感染的风险也随之增大。

表1 K-L放射线分级

表2 两组治疗前后WOMAC指数评分比较(±s)

表2 两组治疗前后WOMAC指数评分比较(±s)

注：与本组治疗前比较，⋆P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 40 43.45±11.85 30.35±7.05⋆治疗组 40 43.26±11.23 15.26±6.83△

表3 两组疗效比较(n)

在以往的工作中我们发现膝骨关节炎患者的临床症状表现更多与关节周围组织病变相关联，而与骨性改变严重程度往往不相符。这使我们的关注目光投向了关节周围组织这一部位，其在中医中属于经筋范畴。

中医膝骨关节炎多归于“骨痹”“筋痹”的范畴。整理古今文献发型，从发病、生理病理表现和临床治疗方面，膝关节骨性关节炎都可以归于经筋病证的范畴。早在《内经》中就指出：“膝为筋之府……”，经筋系统即膝关节周围软组织的功能正常保障了膝关节正常的生理活动。虽然膝骨关节炎的发生是由多种因素综合作用导致的，但占据绝大部分的是关节周围组织的力学平衡失调，而关节内异常应力的作用成了关节软骨的磨损乃至骨质增生的形的主要原因。造成膝骨关节炎发病最主要的因素仍是经筋系统的平衡失调。膝骨关节炎的主要症状是肿胀、僵硬、疼痛、屈伸不利等，经筋的结筋病灶点是疼痛的主要部位，关节的僵硬、屈伸不利也是由于经筋的粘连、挛缩所导致的。如果只针对关节软骨进行膝骨关节炎的治疗，结果多是暂时缓解症状，而远期疗效不理想。而针对经筋系统的筋骨同治的治疗，在临床都取得了不错的疗效。

我们使用的养筋通络汤具有补肾养心、滋肝舒筋、通络止痛。方中白芍养血敛阴、柔肝止痛；熟地滋阴补血、益精填髓；麦冬养阴润肺益胃；炒枣仁滋阴养肝安神；巴戟天补肾阳、强筋骨、祛风寒；鸡屎藤祛风利湿，止痛解毒，消食化积，活血消肿；穿破石祛风利湿，散瘀止痛。诸药合用配合手法治疗，使气血运行畅通，筋脉功能正常，则疼痛不作。

我们从治筋着手对膝骨性关节炎患者进行治疗，以达到软组织平衡的目的，使膝关节负重力线恢复正常，来减轻功能活动障碍，使患者疼痛得以减轻或者消除，缓解或阻止膝关节骨性关节炎的发展，我们认为该方法应用中医理论对骨性关节炎加以认识，辨证论治，强调了整体观念，用动态的、相互关联的观点理解其病理过程。基于“筋为骨用”的理论指导，提出综合治疗方法，评价以上疗效判定方法，结果显示，治疗后各项结果，尤其是早期和中期的结果，中医药综合治疗组均显著优于对照组，纠正和改善了膝关节变形，延缓病程进展，使患者疼痛得以缓解，从而延缓手术的时间、减少全膝人工关节置换(TKA)的数量。此方法简便，操作简单，容易掌握，不需要特殊器械，有利于掌握和推广，但对于严重变形的患者，去疗效较差，这部分患者仍需进行(TKA)术。通过“筋为骨用”理论对膝骨性关节炎患者进行治疗能延缓或避免患者采用膝关节置换的时间和手术，有效地控制了其发展，体现了中医学“不治已病治未病”的思想，有效地减轻了患者与社会的负担。