误吸与慢性阻塞性肺疾病急性加重的相关性研究

213011江苏省常州市第七人民医院

误吸是指进食过程中由于病理或生理性的因素，导致水或食物进入声门以下的呼吸道。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者通常伴随咳嗽、喘息、呼吸困难等症状，极有可能影响吞咽功能，发生误吸，导致支气管树或肺泡感染，进而诱发急性加重。本研究拟对误吸与COPD急性加重之间的相关性进行研究。

资料与方法

2016年10月-2017年9月收治COPD患者116例，男69例，平均年龄(72.4±10.2)岁；女47例，平均年龄(74.5±9.7)岁。所有COPD患者诊断均符合中华医学会呼吸病学会2011年COPD诊治指南中的《慢性阻塞性肺疾病诊断标准》。研究对象的排除标准：①脑血管意外导致吞咽困难、帕金森综合征；口咽部或食管手术史或放疗史；②近3个月有气管插管史；③其他疾病导致的吞咽困难；④意识或精神障碍，无法配合试验者；⑤可以引起肺动脉高压的其他肺部疾病。同期选取年龄匹配的社区正常对照组45例。

观察指标：记录入选者的一般临床特征，如性别、年龄、吸烟史、病史、1年内加重的次数、呼吸困难评分(MMRC)、入院时血气分析、白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、稳定期肺功能等。入院后次日行进行电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)检查，VESS结果判断：阳性——存在误咽，即在检查过程中，看见液体在声带水平以下进入气管，可发生在吞咽前、吞咽中或吞咽后；阴性——不存在误咽。

统计学处理：采用SPSS 16.0软件进行t检验、U检验、χ2检验、Logistic回归分析。

结 果

正常对照组45例，发生误吸4例(8.9%)。COPD组发生误吸33例(28.4%)，COPD组发生误吸的概率明显增加，两组间差异有统计学意义(P=0.017)。COPD误吸组与COPD非误吸组在年龄、性别、病程、吸烟史、FEV1、MMRC以及PO2、PCO2、WBC方面差异无统计学意义，但COPD误吸组在1年内住院人次较非误吸组 增 加 (P=0.022)， 血 液 CRP、 PCT、PASP水平也较非误吸组明显升高，差异均有统计学意义(P=0.035；P=0.042；P=0.023)，见表1。

误吸的高危因素相关性分析：以COPD患者是否存在误吸为因变量，年龄、性别、COPD病程、PO2、FEV1、MMRC为自变量进行Logistic回归分析，结果显示MMRC是导致COPD患者误吸的危险因素，见表2。

讨 论

误吸在脑血管疾病，如严重脑外伤[1]、内科脑卒中患者中研究较多[2]，且为广大医护人员所重视。近年，研究发现误吸与呼吸系统疾病关系同样密切[3，4]。

有研究发现，50%COPD急性加重患者下呼吸道存在细菌，大多数稳定期患者下呼吸道也存在定植菌，急性加重时细菌负荷量明显增加，并且检测出新的细菌株[5]。因此认为下呼吸道感染是COPD急性加重最主要的致病因素。而误吸对COPD患者的影响也在于此，Soler等分别对AECOPD和吸入性肺炎患者的下呼吸道分泌物进行培养，结果发现两组间的细菌谱基本一致[6]，从而证实误吸是导致下呼吸道感染的一个非常重要的诱因。

误吸的发生常见于下面一些情况：吞咽困难、呼吸困难、咽喉部肌肉无力或失调、咽喉敏感度下降和咳嗽功能障碍[7]。而吞咽困难可能是导致误吸的最主要原因。

在COPD人群中，吞咽功能障碍的发生率明显高于正常人，轻度吞咽功能不全及中度吞咽功能不全的发生率分别达到20%和13.4%[8]。

COPD患者，由于胸廓变形，咽喉部敏感性下降[9]，以及机体营养缺乏引起肌肉功能性状的改变，使得咽喉部解剖结构发生变化，且同时合并咳嗽、胸闷、气喘等症状，都容易导致吞咽功能异常[10]。Peng Hou等研究发现AECOPD患者52例中存在误吸14例[11]。宁璞等对住院老人吸入性肺炎364例的诱发因素进行分析[12]，同样证实COPD是误吸的风险因素。

电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)是一项广泛应用于吞咽障碍的临床评价和吞咽功能的生理学研究，是临床公认诊断吞咽困难的“金标准”。我们对COPD患者87例行VFSS检查，诊断阳性患者25例，最终结果证实约28.7%的COPD患者发生不同程度的误吸，发生误吸的风险与Peng的报道基本一致。

当误吸频繁发生，易诱发吸入性肺炎，严重者导致COPD急性加重。有研究表明，COPD合并误吸导致的肺炎较COPD合并社区获得性肺炎死亡率明显增高[13]。

CRP是一种急性时相蛋白，是一个敏感的炎症指标，其升高的幅度与感染或炎症的严重程度呈正相关，下呼吸道细菌的负荷量与CRP的升高相关，且CRP是COPD患者住院与死亡的重要预测生物标记物。PCT是无激素活性的降钙素的前体，在细菌感染引起的全身炎性反应早期即可升高，以反映感染性疾病的严重程度[14]。除了感染外，在非特异性炎症、肿瘤、自体免疫学疾病等疾病中也会升高。通过血液CRP、PCT等检测，我们发现两者在COPD误吸组较非误吸组明显增高，提示两组之间的全身炎性反应严重度存在差异，误吸组更明显，可能意味着对机体的损伤更加严重。

本研究对可能引起误吸的多种高危

表1 患者入院时一般临床资料特征(±s)

表1 患者入院时一般临床资料特征(±s)

临床特征 COPD误吸组(33例) COPD非误吸组(83例) P年龄(岁) 71.8±11.2 72.1±9.4 0.580性别(男/女例数) 24/11 35/18 0.463吸烟指数(年×支) 475±92 490±101 0.781 COPD病程(年) 17.26±9.80 16.78±11.20 0.092 1年内因COPD入院人次数(n) 21 18 0.022 1年内平均因COPD入院次数 1.30±0.62 0.71±0.47 0.018 MMRC 3.81±1.70 4.10±2.15 0.320 FEV1(L) 0.90±0.46 0.87±0.62 0.175 PO2(mmHg) 75.09±24.7 72.47±22.80 0.223 PCO2(mmHg) 58.96±18.17 60.14±20.50 0.085 CRP(mg/mL) 32.11±14.70 11.81±4.82 0.035 WBC(×109/L) 8.75±4.85 8.16±5.58 0.363 PCT(ng/mL) 0.38±0.05 0.20±0.11 0.042

变量 B SE W OR P年龄 0.38 0.117 0.213 1.127 0.096性别 0.126 0.021 0.171 0.816 0.724 COPD病程 1.224 0.588 1.303 1.846 0.330 PO2 -0.431 0.212 0.611 2.220 0.413 FEV1 0.175 0.615 2.147 2.759 0.118 MMRC 1.019 0.716 1.525 5.68 0.029

表2 多因素Logistic回归分析结果因素进行Logistic回归分析，结果仅发现MMRC是误吸的危险因素。因此可以认为，无须考虑患者年龄、性别、肺功能状况、是否存在缺氧，坚持进行个体化的、科学的康复锻炼，包括良好的护理干预，可以改善呼吸功能，缓解症状，有利于减少误吸的发生，从而减少COPD的急性发作。

本研究认为，COPD患者误吸的发生率明显增加，而误吸是导致COPD急性加重的一个不容忽视的致病因素。因此要求医护人员提高对COPD患者误吸的认知，及早做好评估和干预工作，从而降低COPD急性发作风险。