临产产妇凝血四项、D-二聚体和血栓弹力图检测的临床意义

何亚楠

临产产妇凝血功能改变对于围生期结局具有重要的作用。流行病学研究显示，孕产妇凝血功能异常导致产后出血、晚期产后出血、弥漫性血管内凝血等发生率具有显著上升趋势[1]。凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）是评估孕产妇凝血功能的重要指标，PT 或者APTT 延长提示凝血功能下降，出血风险上升[2]；D-二聚体（D-dimer，D-D）能够评估孕产妇体内纤维蛋白原溶解亢进表现，并能够提示孕产妇体内血栓形成风险[3,4]；血栓弹力图（thrombus elastograph，TEG）能够通过动态反映孕产妇血凝过程，动态分析凝血因子、纤维蛋白原、血小板等功能，进而较为理想地评估孕产妇的凝血-抗凝状态[5,6]。部分研究探讨分析了PT 或APTT 等凝血指标在评估围生期高危孕产妇出血风险中的作用，认为PT、APTT 延长、Fib上升等均是导致不良围生期结局的重要风险，但对于血栓弹力图的分析研究不足。为进一步评估临产产妇凝血指标的变化及意义，从而为孕产妇围生期凝血功能管理提供依据，本研究随机选取2017年1～12月在我院分娩的临产产妇110例，探讨相关凝血指标的差异，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1～12月在我院分娩的临产产妇110例（观察组），其中年龄22～37 岁，平均（28.43±6.43）岁；孕周37～40 周，平均（39.01±2.03）周。纳入标准：①孕周≥37 周；②产妇及家属知情同意。排除标准：①有凝血机制障碍、血液系统疾病等；②近2 周内有止血、抗凝和溶栓治疗史；③妊娠期高血压病、妊娠期糖尿病等妊娠期疾病及内外科合并症。同时选取健康非妊娠妇女100例作为对照组，年龄21～35 岁，平均（28.10±7.24）岁。

1.2 方法 血栓弹力图检测：取1ml 血液标本与TEG 试剂混匀，并加入20μl 氯化钙混合，预热机器至37℃正常状态后开始检测。检测仪器为血栓弹性描记仪（美国Hemoscope 公司，型号5000）。

采集患者空腹肘部静脉血3ml，1000r/min 离心（离心半径10cm）5min，采用全自动生化法检测相关指标，PT、APTT、Fib、D-D 检测试剂盒购自罗氏生物检测应用公司，配套试剂及凝血仪器ABOITIC 购自南京伯斯金生物科技有限公司。

1.3 统计学分析 统计分析采用SPSS 19.0 软件，计量资料采用±s 表示，组间比较使用t 检验，计数资料比较使用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血四项、D-D 和TEG 指标比较 观察组PT、APTT、TT、R 和K 明显低于对照组（P＜0.05），而Fib、D-D 和MA 明显高于对照组（P＜0.05）,见表1。

2.2 产后出血与无产后出血产妇凝血四项、D-D 和TEG 指标比较110例产妇中发生产后出血18例，发生率为16.36%，出血量500～1400ml，平均（1040.25±244.80）ml；有产后出血者D-D 和APTT明显高于无产后出血者（P＜0.05），见表2。

2.3 相关性分析 将临产产妇凝血四项、D-D 和TEG 指标与产后出血量进行相关性分析，结果显示D-D 与产后出血量成正相关（r=0.623，P＜0.05）；PT、APTT、TT、Fib、R、K 和MA 与产后出血量无相关性（P＞0.05）。见图1。

表1 观察组和对照组凝血四项、D-D 和TEG 指标比较

表2 产后出血与无产后出血产妇凝血四项、D-D 和TEG 指标比较

图1 D-D 与产后出血量相关性

3 讨论

孕产妇凝血功能的变化对于产后出血及DIC的发生等均具有显著影响，能够增加孕产妇病死率和子宫切除的风险。现阶段临床上主要通过评估PT 或者APTT、D-D 等指标，为分析孕产妇凝血因子消耗、凝血功能亢进、抗凝系统激活等方面提供参考。但多数临床研究显示，通过PT 或APTT 等分析孕产妇凝血功能具有一定的局限性，其虽然对于内源性凝血途径等具有较为理想的评估作用[7～9]，但单纯依靠PT 或者APTT 等评估产后出血风险的局限性较为明显，其预测的灵敏度较低，动态分析价值不高[10]。Fib 虽然对评估孕产妇临产过程中凝血功能变化具有显著意义，其评估出血或血栓形成的风险较为理想，但Fib 的检测受到孕产妇基础性高血压、糖尿病等的影响，波动性较大、特异性较低，Fib 的表达主要与孕产妇的血栓形成风险具有较高的一致性，但对于产后出血的评估作用并不可靠[11]。

血栓弹力图是评估纤维蛋白的形成速度、溶解状态和凝状的坚固性、弹力度的动态过程，其对于血栓性疾病、凝血因子缺乏性疾病、纤维蛋白溶解亢进性疾病等均具有较为理想的预测作用[12]。血栓弹力图R 指标能够反映凝血因子的情况，K 能够反映纤维蛋白原的功能和水平，MA 能够反映血小板的活化程度及血小板的功能。D-D 能够评估纤维蛋白的溶解程度和速度，评估孕产妇临产过程中血液抗凝系统的激活程度，D-D 在DIC、血栓性疾病、出血性疾病中均具有一定的参考价值[6，13]。多数研究主要探讨了血栓弹力图对血液系统疾病或孕产妇严重妊娠并发症出血风险的预测价值，但鉴于临产产妇血液高凝状态更为显著、临产后凝血功能波动幅度更大，血栓弹力图的应用价值仍然缺乏相关的研究。

本研究对于临产产妇凝血功能指标的分析显示，PT、APTT、TT、R 和K 指标明显下降，提示了孕产妇凝血时间缩短、凝血功能亢进，而Fib、D-D 和MA 指标则明显上升，高于正常对照人群，Fib 的上升主要与纤维蛋白溶解亢进有关，D-D 的上升反映了孕产妇体内血栓形成高凝状态，而MA 的上升则提示了血小板功能上调，血小板激活形成肺栓塞、下肢静脉血栓等的风险均明显上升。陈佩芬等[14]探讨分析83例产后出血孕产妇的凝血功能指标，发现D-D 的上升幅度可达25%以上，同时孕产妇的D-D 上升越明显，产后出血的风险越高。但部分学者并未发现血栓弹力指标如MA 在临产过程中的表达变化，认为产后2h 内MA 的表达波动更为剧烈，这与本研究的结果存在一定差异，考虑可能与孕产妇的基础性内科合并症、孕期使用阿司匹林等抗凝药物有关。在发生产后出血的孕产妇中，D-D 和APTT 等均明显上升，高于未发生产后出血者，这主要由于D-D 和APTT 的上升能够导致孕产妇体内抗凝-凝血功能平衡的紊乱，D-D 和APTT的上升还能够评估纤维蛋白原等凝血因子的耗竭风险。但本研究并未发现血栓弹力图中R、K 或者MA 等指标在产后出血孕产妇中的差异性表达，提示R、K、MA 对于孕产妇凝血功能的评估作用可能局限于临产过程，而对于产后出血的风险评估作用不足，但仍然需要后续研究通过动态分析评估R、K、MA 等指标的价值。相关性分析显示其他凝血功能指标与孕产妇的出血量并无显著关联，而D-D与产后出血量成正相关，提示D-D 的出血评估作用，这主要由于子宫收缩乏力、凝血因子消耗等导致子宫下段血管开放出血，能够持续性增加纤维蛋白的消耗及降解，促进D-D 的上升。

综上所述，临产产妇呈现明显的高凝状态，其中D-D 在产后出血的评估方面具有显著价值，但并未发现血栓弹力图在评估产后出血中的价值。