加速康复外科围手术期护理在腹腔镜直肠癌手术中应用效果分析

周 艳 程孝慧

加速康复外科是由丹麦医生Henrik Kehelt 提出并应用的[1]。它是将麻醉、护理、外科、营养、心理等学科结合在一起的一种创新管理理念，强调减少创伤应激、肠道功能障碍、术后疼痛，促进患者术后快速康复[2]。加速康复外科理念在护理学科中的应用主要包括术前营养评估、围手术期心理护理和护理宣教、简化术前肠道准备、围手术期限制液体输入和滴速控制、术中体温控制、术后疼痛管理、术后早期活动和进食、控制管路护理等措施。本中心从2017年开始将快速康复理念应用于接受腹腔镜直肠癌根治术的患者围手术期护理中，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本研究对2017年6月以后行腹腔镜直肠癌患者随机分为2 组。纳入标准：①经肠镜及病理明确诊断为直肠癌；②腹部行增强CT 及盆腔MRI 术前明确分期为Ⅰb～Ⅳa；③术前无需行新辅助治疗；④无心肺等重要脏器功能障碍；⑤无消化道梗阻；⑥无严重营养不良；⑦肿瘤无远处转移。截至2018年8月共142例患者纳入本研究，其中加速康复外科治疗组（ERAS 组）68例，传统围手术期治疗组（对照组）74例。两组患者的年龄、性别、体质指数（BMI）、术前麻醉评估等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组手术患者的基本资料

1.2 方法 对照组按传统腹腔镜直肠癌手术进行围手术期常规护理；ERAS 组按照加速康复外科理念进行围手术期护理，见表2。

1.3 观察指标 ①术后早期肠鸣音恢复时间；②术后首次排气时间；③术后补液总量；④术后导尿管拔除时间；⑤术后疼痛；⑥住院总费用；⑦住院时间；⑧术后并发症观察，主要包括肠梗阻、肺部感染、吻合口瘘、切口感染；⑨出院前向患者发放护理满意度调查表,评估两组患者护理满意度,包括非常满意、满意和不满意3 个等级,总满意率(%)＝(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。共发放142 份,回收142 份,回收率100%。

表2 两组围手术期护理措施

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件处理，计量资料两组间比较采用t 检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后观察指标比较 ERAS 组术后患者的首次排气时间、首次进食时间和早期下床时间较对照组提前。术后补液量ERAS 组少于对照组。ERAS 组的住院天数较对照组减少，差异有统计学意义(P＜0.05)。ERAS 组的出院护理满意度明显提高。见图1，表3、4。

2.2 术后并发症发生率比较 ERAS 组的疼痛、肺部感染发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；ERAS 组其他术后并发症包括静脉血栓、肠梗阻、尿潴留、吻合口瘘、切口感染等与对照组相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

图1 术后两组补液量的比较

表3 两组患者术后观察指标比较

表4 两组患者围手术期护理满意度比较[n（%）]

表5 两组患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

加速康复外科是对围手术期各种措施的一种优化组合，目的是减少患者术后并发症，加快术后康复。近年来，微创手术在直肠癌手术中显示了优势。为进一步寻找更优化的围手术期护理，各中心纷纷引进了加速康复概念。经多年的临床探索和学习，在直肠癌开放手术上，ERAS 显示了明显的优势（RR=2.29，95%CI 1.68～3.13），在微创手术中的ERAS 研究中，国外研究显示相对有意义（RR=1.55，95%CI 1.23～1.96）[3]。但未见明显提及心理护理、心理治疗的应用。我中心自实施ERAS 以来，全面强调围手术期护理评估、宣教、锻炼、治疗等措施的重要性。肿瘤患者从患病起就存在焦虑、恐慌、无助甚至绝望等不良情绪，这对其疾病的治疗及围手术期的恢复均产生了严重的不良影响。针对这点，我中心特别重视心理治疗，我们团队在拥有心理治疗师的同时，还加强对护士的心理护理的指导和培训。从入院宣教就开始营造一种亲和感，对患者做到主动去观察、去感受，注意倾听患者的诉求，保持微笑，让患者对医师、护士充分信任，使其更好地配合治疗和护理工作。这种工作态度融合到术前宣教、术后饮食和活动指导，能够让我们的预期安排在医患的共同努力下圆满完成[4]。

有研究发现，术前的营养基础状况对患者围手术期恢复也有明显影响[5，6]，我中心护理团队在营养科的指导下，对患者的术前营养膳食进行充分的宣教和指导，保证全天总能量的供应按实际身高体重增加乳清蛋白，并保证充足的维生素。充分调整患者的术前营养状况，降低围手术期并发症的发生率，促进患者恢复，更充分地体现ERAS 的效果。

在术后护理中，ERAS 组在进行常规的饮食干预护理、锻炼干预护理、管道干预护理、补液控制、抗血栓、疼痛等护理的同时，注重了体温控制护理，在患者38.0℃以上开始干预，行温水擦身或冰袋等对症处理，且在医生的指导下增加药物干预降温，明显增加了患者下床活动的积极性，增加了患者的舒适度，有利于患者的恢复。

我们根据患者的不同层次对其进行出院宣教，让患者能够接受早期出院，改变原来住院手术的传统理念。随访过程中，通过提问观察患者对宣教的理解度，让他们充分理解宣教内容，做好家中的自我护理工作，有利于减少30 天再入院率，提高患者的满意度[7，8]。

本研究结果表明，加速康复外科围手术期护理措施的增加较常规腹腔镜直肠癌手术护理具有明显的优势和较高的患者接受度，显著减少了患者住院时间、住院费用，提高了患者的满意度。心理护理的干预贯穿于治疗的始终，有利于患者围手术期的恢复。术后体温控制，从本研究来看，具有一定的效果，改善了患者术后的舒适度，有利于患者的恢复，但体温控制干预时间、干预的量、干预的值以及与机体本身状况之间的关系的具体数据，还需进一步临床分组对照研究以得出更加客观的依据。总之，ERAS 在腹腔镜结直肠手术中具有较好的临床应用价值，围手术期的护理措施在ERAS 中具有关键性作用。