某医院眼科糖皮质激素医嘱点评分析

孙惠斌 张慧芝 李 杨 王海波

糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克、退热及免疫抑制等多种药理作用，临床应用非常广泛[1]。眼科是我院的特色专科，白内障、青光眼、斜视、眼底病、眼部整形、眼眶病、泪道等各种病种患者较多，激素使用比例较大，为系统地了解激素在眼科的使用情况，本研究抽取我院眼科病区2016年5月～2018年5月各科室使用糖皮质激素的医嘱，对其合理使用情况进行点评分析，以促进糖皮质激素在眼科的合理使用，保障患者用药安全。

1 材料与方法

1.1 资料 利用HIS 系统，抽取2016年5月～2018年5月所有使用甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40mg、甲泼尼龙琥珀酸钠粉针500mg、地塞米松磷酸钠注射液、泼尼松片、氢化泼尼松针或者使用氢化可的松针的医嘱。

1.2 方法 将抽取医嘱按照日期进行排序，填写医嘱点评表，其项目包括：药品名称、科室、姓名、年龄、病历号、主要诊断、给药途径、给药剂量、给药频次、用药疗程、医嘱医师，依据《糖皮质激素临床应用指导原则》、《药典临床用药须知》2010 版和药品说明书对其合理性进行判定[2]。

2 结果

共抽取医嘱58 462 条，涉及5 个病区，视网膜脱离、缺血性视神经病变、眼球破裂、眼球穿透性伤口、黄斑前膜、新生血管性青光眼、慢性闭角型青光眼等26 个眼科病种。由表1 可知，长效制剂地塞米松使用最多，中效制剂甲泼尼龙琥珀酸钠、氢化泼尼松使用其次，短效制剂氢化可的松以及口服剂型使用相对较少。激素药物医嘱合格率为82.40%，各科室激素医嘱合格率情况不同，最低为58.78%，最高为99.34%，见表2。不合理医嘱类型分布情况中，遴选药品不适宜的占48.17%，用法、用量不适宜的占36.56%。见表3。

表1 各种糖皮质激素类药物使用情况

表2 各科室糖皮质激素类药物医嘱合格情况

表3 不合理医嘱类型分布

3 讨论

本次调查显示，激素医嘱合格率仅为82.40%，并未达到三级眼科医院评审标准的要求[3]，以下将根据上述医嘱点评的结果进行具体分析，以便采取相应措施，提高合理用药水平。其中遴选的药品不适宜的，用法、用量不适宜的医嘱占84.73%，若能对此两类不适宜使用药物的情况进行干预，将有效提高医嘱合格率，促进合理用药。

3.1 遴选药品不适宜 眼部手术后局部水肿较为明显[4，5]，根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，对于青光眼术后、白内障术后、视网膜扣带术后、玻璃体手术后，虽然不同手术要求不一，但是多数手术术后局部使用糖皮质激素即可（局部使用包括局部点眼、球旁、球后注射液）；另外，根据《糖皮质激素在围手术期应用的专家共识》，其应用原则是急性疾病使用短效或中效药，疾病慢性期才使用长效药，尽量短疗程、低剂量，由此可知，在手术较多的科室短中效激素类的应用较长效激素的应用更为广泛。由表1 可知，长效激素地塞米松占激素使用的61.65%，中效激素甲泼尼龙琥珀酸钠、泼尼松片、氢化泼尼松占37.06%，短效激素氢化可的松占1.18%，口服激素泼尼松片仅占0.59%，短效及口服激素的使用占比较少，明显显示，糖皮质激素类药物使用结构欠合理。

3.2 用法、用量不适宜 氢化泼尼松和地塞米松磷酸钠对溶媒的选择是有限制的，是根据药物与溶媒的理化性质、配伍的相容性、配伍后的稳定性，经过科学验证的[6]，《新编药物学》（第17 版）、《临床用药须知》（2010 版）亦或是二者药品说明书均选择5%葡萄糖注射液作为溶媒（地塞米松磷酸钠注射液可静脉推注），而本次调查中发现，大部分科室使用氢化泼尼松和地塞米松选用0.9%氯化钠注射液作为溶媒，溶媒选择不合理。

本次调查中亦发现，临床上为避免葡萄糖和氯化钠摄入过多，选择果糖、电解质、甘露醇等非葡萄糖溶液作为糖皮质激素类药物溶媒，这类溶液价格较高，与很多药物存在配伍禁忌，药品说明书中并未推荐，糖皮质激素类药物在其中的稳定性有待进一步的研究，所以建议不要作为常规溶媒选用。

氢化泼尼松注射液不溶于水，它的稀醇溶液因含有50%乙醇，所以必须稀释到0.2mg/ml 以下才能静脉滴注。常规使用是将10～20mg 氢化泼尼松溶于5%葡萄糖（GS）溶液500ml 中，该浓度远小于0.2mg/ml，对一些重症往往需加大剂量，随着氢化泼尼松在5%GS 注射液中浓度的增大，其有可能析出，以致可见异物，不溶性微粒增多，临床使用过程中应多加注意[7]。

3.3 药品剂型或给药途径不适宜 地塞米松和氢化泼尼松均为注射液，其说明书中用法明确为静脉滴注或者静脉注射，雾化吸入为改变药物给药途径。《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》指出，静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硝酸盐等吸入后可诱发哮喘；非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生，因此，不建议地塞米松或氢化泼尼松雾化使用。

3.4 适应证不适宜 糖皮质激素类药物可抑制成骨细胞的活力，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，使骨质形成发生障碍，因此眼眶骨折是激素使用的相对禁忌，应慎重使用糖皮质激素。对于有眼外伤的患者，糖皮质激素可加速蛋白质的分解代谢，使伤口愈合迟缓，亦为糖皮质激素类药物使用的相对禁忌[8]。

眼睛是人体重要的亦相对敏感的器官，出现水肿、炎症等症状以及术后使用糖皮质激素类药物的确能够达到较佳效果，但是亦存在引起严重并发症的可能。缺血性视神经病变、视网膜脱离（非手术患者）、继发性青光眼（非手术患者）、视网膜中央动脉闭塞等眼科疾病，是否需要全身使用糖皮质激素类药物以及具体使用方法在《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》及其他相关指南中没有明确指出，有待更为详尽的指导原则、指南及专家共识的发布，以指导糖皮质激素类药物的合理使用。

3.5 联合用药不适宜 眼科手术切口类别大部分属于Ⅰ、Ⅱ类，围手术期预防用药一般是局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等，对于手术范围大、手术时间长、污染机会增加或者有高危感染细菌风险的患者（如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等），围手术期预防用药除局部应用抗菌药物滴眼液之外，亦会选择一、二代头孢菌素（多数为头孢唑啉、头孢呋辛）；对于眼部外伤较为严重、无需手术的患者，临床上抗菌药物多数选择头孢类；在眼部感染中，头孢类药物亦为临床常用药物。而在上述疾病中，因局部水肿等炎症反应较为普遍，局部使用糖皮质激素因依从性有差异，对于某些患者其炎症反应并不能有效缓解，此时，氢化泼尼松针、氢化可的松针作为中效、短效糖皮质激素类药物常应用于临床。但是目前，大多数氢化泼尼松针、氢化可的松针溶媒中含有乙醇，当与头孢类药物联合使用时，患者可发生眩晕、嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、恶心、呕吐、血压下降甚至休克等双硫仑样反应[9,10]，本次调查中发现1例头孢哌酮舒巴坦与氢化可的松、1例头孢呋辛与氢化泼尼松发生双硫仑样反应。因此，应避免头孢类药物与氢化泼尼松针、氢化可的松等含醇药物的联合使用。

糖皮质激素类药物使用是否合理主要取决于两个方面：一是适应证是否正确；二是选药、用药是否合理。然而，因其作用较为广泛，相关指导原则、指南对各个病种指导用药并不完善，导致临床上对适应证是否合适的判断有差异；临床路径的使用对各个病种的用药进行了限定，可在一定程度上解决类似问题，是促进合理用药的有效方法。总之，糖皮质激素类用药医嘱合格率的提高是一个循序渐进的过程，必须依赖PDCA 循环不断持续改进，才能使其合格率不断提升。