联合治疗方案对急性下肢深静脉血栓患者生活质量、静脉瓣功能及复发率的影响

王剑，张杰，孙缙红

下肢深静脉血栓（DVT）是血管外科常见病与多发病，近年来随着我国步入老龄化，其发病率和发病例数均呈逐年增高趋势，如未及时治疗发生脱落，极易诱发肺栓塞甚至猝死，严重威胁生命安全[1]。目前临床治疗下肢深静脉血栓主要采用抗凝、溶栓、导管取栓及吸栓等方法，总体疗效尚可，但对于合并髂静脉狭窄甚至闭塞者行单纯抗凝或溶栓治疗效果难以令人满意，往往需联合球囊扩张或支架植入手段方可达到较高远期通畅率[2-3]。本文探讨联合治疗方案对急性下肢深静脉血栓患者生活质量、静脉瓣功能及复发率的影响，为临床治疗方案选择提供相应循证依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省丽水市中心医院2014年3月至2016年8月收治行急性下肢深静脉血栓患者共100例，纳入标准：（1）符合中央型或混合型下肢DVT诊断标准[4]；（2）病程≤14d；（3）年龄≥18岁；（4）方案经医院伦理委员会批准，且患者及家属签知情同意书。排除标准：治疗禁忌证；出血倾向；合并静脉炎；血小板减少症；高血压难以控制；重要脏器功能障碍；近2周内接受手术或外伤；妊娠哺乳期女性；临床资料不全。以随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。对照组男16例，女34例；平均年龄（61.92±5.56）岁。依据病变位置划分，左侧37例，右侧10例，双侧3例。观察组男17例，女33例；平均年龄（60.92±5.96）岁。依据病变位置划分，左侧37例，右侧10例，双侧3例。两组患者一般资料差异无统计学意义（＞ 0.05）。

1.2 方法 对照组患者采用单纯抗凝方案治疗。即入院24 h内行低分子肝素皮下注射，4000U/次，每12小时1次；用药2～3 d后加用华法林并监测凝血酶原时间（INR），待INR＞2.0则停用低分子肝素；同时动态调整华法林用量，维持INR为2.0～3.0；观察组患者则采用腔内+溶栓联合方案治疗。即行Seldinger法穿刺置管，放置溶栓导管达髂股静脉血栓段，术后给予10万U尿激酶静脉泵注，速度为80万～100万U/d，每次更换注射器时快速静推10 ml。每12小时复查纤维蛋白原（Fg）值和活化部分凝血活酶时间（APTT），对于Fg＜1.5g/L则减量，如＜1.0 g/L则立即停用，保证APTT值为正常参考值1.5～2.0倍；用药4～7 d后再次造影观察溶栓效果，完成髂静脉球囊扩张或球囊扩张+支架植入。

1.3 观察指标 记录患者瓣膜反流和血栓形成后综合征发生例数；随访12个月，记录患者血栓复发例数；日常生活质量评价采用采用CIVIQ评分；静脉功能评价采用VCSS评分[5]。

1.4 统计方法 数据处理采用 SPSS 20.0软件。计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组发生瓣膜反流44例，血栓形成后综合征22例；观察组发生瓣膜反流21例，血栓形成后综合征8例。两组瓣膜反流和血栓形成后综合征发生率差异均有统计学意义（2=9.31，均＜0.05）。对照组随访血栓复发5例，观察组复发 3例，差异有统计学意义（2=7.02＜ 0.05）。

2.2 两组CIVIQ评分和VCSS评分比较 观察组随访 CIVIQ评分（71.52±6.05）分，VCSS评分（3.70±0.87）分；对照组CIVIQ评分（78.66±8.29）分，VCSS评分（2.04±0.59）分。两组CIVIQ、VCSS评分差异均有统计学意义（ =2.67、3.06，均＜ 0.05）。

3 讨论

近年来导管内直接溶栓已被广泛用于急性下肢深静脉血栓（DVT）临床治疗，相关临床诊疗指南认为，对于全身状态良好，预计生存时间1年以上急性中央型或混合型DVT，应尽量选择导管内直接溶栓术治疗[6]。已有研究显示，髂股静脉受压是导致急性左下肢DVT发生及复发率主要原因；故积极有效消除髂静脉狭窄闭塞是下肢DVT治疗和复发预防基本原则[7]。

目前 DVT治疗主要目的在于控制血栓体积增加，尽可能清除存在血栓、促进静脉通畅及改善静脉瓣膜结构功能[8]。导管接触溶栓术用于急性DVT治疗主要机制是高浓度溶栓药物注入血栓内部，可避免尿激酶受血液纤溶酶原激活物抑制剂干扰，提高局部溶栓药物浓度，有效扩大治疗时间窗，进而达到更加溶栓效果[9]。国外学者报道显示[10]，急性下肢DVT行导管溶栓或机械性除栓后如可见髂静脉狭窄或短段狭窄，则应采用经皮腔内血管成形术（PTA）术对狭窄部位进行球囊扩张，如多次扩张失败则需进行支架植入术治疗。

本次研究中在导管接触溶栓后再行下肢深静脉造影，对于存在髂股静脉狭窄闭塞者继续给予髂股静脉球囊扩张或支架植入术，在保证髂股静脉血流通畅同时，进一步保护静脉功能[11]。本文结果提示联合治疗方案应用有助于降低急性下肢DVT患者瓣膜反流和血栓形成后综合征发生风险，改善远期预后。血栓形成后综合征被认为是DVT晚期主要严重并发症之一，认为多在急性深静脉血栓发生后3～6个月出现，主要临床症状为慢性静脉功能不全，多在活动和站立时加重[12]。同时两组患者血栓复发率比较差异无统计学意义（＞0.05），笔者认为这可能与入选样本量过小，随访时间短密切相关，有待进一步更大规模长随访临床研究证实；而观察组患者随访CIVIQ评分和VCSS评分均显著优于对照组（均＜0.05），则进一步说明急性下肢DVT患者行联合治疗方案在改善日常生活质量和静脉功能方面具有优势，与以往报道结果相一致[13]。

参考文献：

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