类风湿关节炎中医证型与病情活动指标的相关性分析

侯雷 元晓龙 曾苹 姚血明 马武开

【摘 要】目的：探讨类风湿关节炎患者病情活动指标与不同中医证型的相关性。方法：选取符合中医诊断标准的湿热痹阻型、寒湿痹阻型、痰瘀痹阻型、肝肾亏虚型类风湿关节炎患者各30例作为研究对象，观察类风湿关节炎患者临床常用判断病情的活动指标，包括关节肿胀度、關节压痛度、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、晨僵时间、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）及28个关节疾病活动度（DAS28）评分，分析其与不同中医证型的相关性。结果：关节肿胀度、VAS评分、晨僵时间、ESR、CRP在各中医证型间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；而关节压痛度、RF在各中医证型间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。病情活动指标由高到低依次为：湿热痹阻型 > 寒湿痹阻型 > 痰瘀互结型 > 肝肾亏虚型。且湿热痹阻型与其他3种证型比较，DAS28评分差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：类风湿关节炎中医证型与病情活动指标存在一定关系，但与关节压痛度、RF无关；类风湿关节炎病情活动期中医证型主要为湿热痹阻型，病情活动指标最高。

【关键词】 关节炎，类风湿；中医证型；病情活动指标；相关性

【ABSTRACT】Objective：To explore the correlation between TCM syndrome types and disease activity indexes in patients with rheumatoid arthritis.Methods：Thirty patients with rheumatoid arthritis of damp-heat obstruction，cold-dampness obstruction，phlegm-blood stasis obstruction and liver-kidney deficiency were selected as subjects.The commonly used clinical activity indicators of patients with rheumatoid arthritis were observed，including joint swelling，joint tenderness，VAS，morning stiffness time，CRP，ESR，RF and DAS28，which were used to analyze their correlation with different TCM syndromes.Results：There were significant differences in the degree of joint swelling，VAS，morning stiffness time，ESR and CRP among all the TCM syndromes（P < 0.05），but there was no significant differences in the degree of joint tenderness and RF among all the TCM syndromes（P > 0.05）.The indexes of disease activity from high to low were：damp-heat obstruction，cold-dampness obstruction，phlegm-blood stasis obstruction，and liver-kidney deficiency，and the difference of DAS28 between damp-heat obstruction type and other three syndromes was significant（P < 0.05）.Conclusion：TCM syndrome has a certain relationship with disease activity index in rheumatoid arthritis，but has nothing to do with joint tenderness and RF.The damp-heat obstruction type is the main TCM syndrome with the highest disease activity index.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；TCM syndrome type；disease activity index；correlation

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。RA在全球的患病率为0.5%～1.0%，是临床常见的难治性疾病，严重影响患者的生活质量[1-2]。RA属中医学“痹证”“历节”“尪痹”“白虎病”“骨痹”“鹤膝风”等范畴。有研究发现，不同中医证型的RA患者，在年龄、病程、气象、地域、民族、基因表达、实验室检查等方面存在差异[3-9]，但RA患者病情活动指标与中医证型之间关系的研究却很少。因此，本研究通过观察RA不同中医证型患者的关节肿胀度、关节压痛度、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、晨僵时间、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）及28个关节疾病活动度（DAS28）评分，探讨其与RA不同中医证型之间的内在联系，以期为RA的中西医结合治疗临床辨证分型提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年6月至2017年12月在贵阳中医学院第二附属医院风湿免疫科就诊的住院RA患者120例，其中男9例，女111例；年龄21～70岁，平均（52.32±10.17）岁；病程最短1个月，最长26年，平均（59.73±11.28）个月。将RA患者分为湿热痹阻型、寒湿痹阻型、痰瘀痹阻型、肝肾亏虚型4组，每组30例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的RA诊断标准[10]。

1.2.2 中医证型标准 按照《中药新药临床研究指导原则》中[11]RA中医证型标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准；②年龄18～70岁；③未伴有其他影响治疗和检测指标的疾病；④近3个月未运用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素及免疫抑制剂治疗；④自愿接受治疗并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并严重心、脑、肝、肾功能不全及伴随其他恶性肿瘤者；②不能合作者。

2 方 法

2.1 试验方法 制作RA患者临床观察表并由观察医生填写，包括一般资料、关节肿胀度、关节压痛度、VAS评分、晨僵时间、CRP、ESR及DAS28评分，分析其与RA不同中医证型之间的相关性。

2.2 临床观察指标 观察并记录ESR、CRP、RF、晨僵时间、关节压痛数（TJC）、肿胀关节数（SJC）、VAS评分。检查有压痛或肿胀关节的数目，共28个，包括双手掌指关节（计10个）、双手近端指间关节（计10个）、双腕关节（计2个）、双肘关节（计2个）、双肩关节（计2个）、双膝关节（计2个）。VAS评分：用一长度10 cm直线，0代表无疼痛，10代表最剧烈的疼痛[12]。嘱患者根据自身疼痛程度在直线上标出相应点，表示疼痛评分。

2.3 RA病情活动度DAS28评分 DAS28=（0.56 × sqrtTJC + 0.28 × sqrt SJC+ 0.70 × lnESR） × 1.08 + 0.16；DAS28评分关节数按简化28个关节（双侧近端指间关节10个、掌指关节10个、腕关节2个、肘关节2个、肩关节2个及膝关节2个）计算[13]。

2.4 症状、体征分级量化标准 按照《中药新药临床研究指导原则》制定[11]。关节压痛度：轻度（1分），重压时有疼痛，被动活动不受限；中度（2分），重压有皺眉等不适，被动活动轻度受限；重度（3分），重压有手或肢体退缩，被动活动重度受限。关节肿胀度：轻度（1分），轻度肿胀，皮肤纹理变浅，骨标志仍明显；中度（2分），中度肿胀，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显；重度（3分），重度肿胀，皮肤紧，骨标志消失。

2.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，符合正态分布满足方差齐性，2组间采用独立样本t检验，2组以上采用方差分析，不符合正态分布采用非参数（秩和）检验；计数资料采用频数和百分比描述。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 不同中医证型RA患者性别、年龄、病程比较 不同中医证型RA患者在性别、年龄及病程等方面比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

3.2 不同中医证型RA患者DAS28评分比较 DAS28评分由高到低依次为：湿热痹阻型 > 寒湿痹阻型 > 痰瘀互结型 > 肝肾亏虚型，且DAS28湿热痹阻型与其他3种证型比较，差异均有统计学意义（P < 0.01）。见表2。

3.3 不同中医证型RA患者关节肿胀度、关节压痛度、VAS评分及晨僵时间比较 关节肿胀度、VAS评分、晨僵时间在各组中差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），而关节压痛度在各组中比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。关节肿胀度、VAS评分及晨僵时间由高到低依次为：湿热痹阻型 > 寒湿痹阻型 > 痰瘀痹阻型 > 肝肾亏虚型。见表3。

3.4 不同中医证型RA患者ESR、CRP、RF比较 各中医证型间ESR、CRP比较，差异均有统计学意义（P < 0.01或P < 0.05）；各中医证型间RF比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

4 讨 论

西医学认为，RA是由免疫系统紊乱所致多种炎症因子共同参与，导致关节滑膜增生和血管翳侵犯关节的无菌性炎症性疾病，可引起关节疼痛，并对关节软骨和滑膜造成破坏，最终使关节畸形，严重影响患者的生活质量。RA主要临床表现以脉、肌肉、筋骨、关节等部位疼痛、重着、顽麻不仁、屈伸不利或关节肿大、僵直、畸形、肌肉萎缩等为特征。临床实践证明，中医药辨证治疗RA疗效显著，但中医辨证分型缺乏客观依据，且各医家见解不同，辨证思路亦有差别，所以遣方用药及疗效评价差异较大。RA的中医辨证评定标准并未统一，影响临床的进一步推广。基于以上认识，为实现中医现代化，寻找与RA辨证论治相对应且具有可重复性的客观医学指标具有重要意义，既要遵循中医理论，又能适应西医学的发展规律，才能更好地为患者服务。

RA患者关节肿胀度、关节压痛度和VAS评分、晨僵时间的症状、体征积分量化标准，能有效客观地评价患者的病情程度。本研究显示，关节肿胀度、VAS评分、晨僵时间在各不同中医证型中差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），而关节压痛度在各不同中医证型中比较差异无统计学意义（P > 0.05）。提示关节肿胀度、VAS评分、晨僵时间可作为不同中医证型分型的参考指标，但关节压痛度不适宜。ESR、CRP、RF是对RA患者诊断、疗效观察及预后判断的临床常用实验室指标，三者水平的升高与RA病情活动性呈正相关。本研究显示，不同中医证型间ESR、CRP差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），但RF差异无统计学意义（P > 0.05）。此与李明等[14-16]报道的研究结果相一致。而姜泉等[17]研究结果则认为，ESR、CRP、RF在不同中医证型的差异均无统计学意义（P > 0.05），出现这两种研究结果的差异，可能与选取的RA患者地域不同、采用的中医证候分型标准及实验室检测方法不同等有关。DAS28评分是目前临床上常用于评估RA病情活动性及治疗是否有效的综合性指标，其评分越高提示RA病情活动性越高。本研究显示，DAS28评分湿热痹阻型与其他3种中医证型比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。此与马明坤等[15]报道的研究结果相一致，表明RA病情活动时以湿热痹阻型为主，病情严重程度明显高于其他3种中医证型；从中医上讲，可能因外感湿热之邪蕴结于内，或嗜食肥甘厚腻，脾为湿困，郁而化热，湿热壅盛，正邪交争剧烈有关。

本研究样本来源于贵阳中医学院第二附属医院风湿免疫科住院患者，但样本量较小，且绝大多数患者来自贵州，不能代表地域差异分布特点，所得结论还有待进一步大样本、多地域、多中心研究加以考证。另外，本研究仅对RA患者不同中医证型的病情活动指标做了横段面研究，未将时间轴纳入研究中来，未来可将RA每个中医证型不同发展阶段与病情活动指标的关系做深入的纵向研究，以期更好地为中医辨证分型及治疗提供依据和借鉴。

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收稿日期：2018-08-28；修回日期：2018-10-08