中医三联康复疗法治疗腰椎间盘突出症术后残余神经症状临床观察

杨洸 盛录 李亚楠 苏友新

【摘 要】目的：觀察中医三联康复疗法治疗腰椎间盘突出症术后残余神经症状的临床疗效。方法：将60例腰椎间盘突出症术后残余神经症状患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组采用中医三联康复疗法（即中药熏蒸+电针+功能锻炼），对照组采用常规康复疗法（热疗+低频电疗+麦肯基背伸训练）。2组均每周治疗5 d，共治疗2周。观察2组临床疗效，分别于治疗前、治疗结束后及治疗结束后4周复诊随访，采用视觉模拟评分法（VAS）、日本骨科协会评估治疗分数（JOA评分）对2组患者的疼痛、活动能力进行检测。结果：治疗组优9例，良16例，可5例，差0例，优良率为83.33%；对照组优2例，良15例，可13例，差0例，优良率为56.67%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗结束后及治疗结束后4周，2组VAS评分均降低、JOA评分均提高（P < 0.05）；治疗结束后，2组VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗组JOA评分高于对照组（P < 0.05）。治疗结束后4周，治疗组VAS评分明显低于对照组（P < 0.05），JOA评分明显高于对照组（P < 0.05）。结论：中医三联康复疗法对腰椎间盘突出症术后残余神经症状的恢复作用明显，能显著改善患者的临床症状，可在临床康复中推广运用。

【关键词】 腰椎间盘突出症；中药熏蒸；电针；功能锻炼；临床疗效

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of TCM triple rehabilitation therapy on residual nerve symptoms after operation for lumbar disc herniation.Methods：Sixty patients with lumbar disc herniation were randomly divided into a treatment group and a control group，30 cases in each group.The treatment group was treated with TCM triple rehabilitation therapy（a combination of herbal fumigation，electro-acupuncture and functional exercise），while the control group was treated with conventional rehabilitation therapy（a combination of hyperthermia，low frequency electrotherapy and McKenzie back stretch training）.Both groups were treated 5 days per week for 2 weeks.The clinical efficacy of the two groups was observed.The two groups were followed up respectively before treatment，after treatment and after a subsequent visit 4 weeks later.Visual analogue scale（VAS） and JOA score were used to evaluate the pain and activity ability of the two groups.Results：In the treatment group，9 cases were excellent，16 cases were good，5 cases were normally effective，no cases were ineffective，and the excellent and good rate was 83.33%；while in the control group，2 cases were excellent，15 cases were good，13 cases were effective，no cases were ineffective，and the excellent and good rate was 56.67%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment and 4 weeks after treatment，the VAS decreased and JOA score increased in both groups（P < 0.05）.After treatment，there was no significant difference in VAS between the two groups（P > 0.05），and the JOA score of the treatment group were higher that of the control group（P < 0.05）.Four weeks after treatment，the VAS of the treatment group was significantly lower than that of the control group，and the JOA score was significantly higher than that of the control group（P < 0.05）.Conclusion：TCM triple rehabilitation therapy has an obvious effect on the recovery of residual nerve symptoms after operation for lumbar disc herniation，can significantly improve clinical symptoms of patients，and can be popularized and applied in clinical rehabilitation.

【Keywords】 lumbar disc herniation；Chinese medicine fumigation；electroacupuncture；functional exercise；clinical efficacy

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）术后残余神经症状是指LDH患者行手术治疗后，其术前腰腿痛症状未见完全缓解，仍残存部分症状和体征，主要表现为臀部、大腿后侧或小腿后外侧放射性疼痛、下肢麻木、肿胀、腓肠肌无力、跛行等[1]。有些患者LDH术后残余神经症状甚至较术前加重，在一定程度上影响手术治疗效果[2-5]。

据调查，LDH术后残余神经症状发病率为5%～40%，平均15%[6]，严重影响LDH手术的整体疗效，因此，临床对LDH术后残余神经症状的治疗越来越受到重视。目前，治疗本病的手段包括药物治疗和非药物治疗，单一疗法疗效欠佳，临床上多采用综合疗法治疗。本研究采用中医三联康复疗法对LDH术后残余神经症状患者进行干预，探讨该疗法对LDH术后残余神经症状的影响，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年6月至2017年5月就诊于河南省洛阳正骨医院的因LDH行开窗髓核摘除术等治疗后仍残留神经症状的患者60例，随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组男14例，女16例；年龄40～70岁，平均（58.87±1.33）岁；病程1～9年，平均（4.13±0.45）年。对照组男12例，女18例；年龄40～70岁，平均（60.13±1.34）岁；病程1～8年，平均（3.53±0.38）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照1996年《腰椎后路手术与腰背肌衰弱综合征》[7]中的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄40～70岁；③术后3个月出现腰骶部疼痛，或伴有臀部及下肢痛、麻木症状，以及病情较术前加重；④近2周内未进行相关治疗；⑤能够理解本项研究，自愿参加并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①LDH手术失败者（突出髓核摘除不完全、椎间盘炎等）；②术前LDH合并椎体滑脱者；③中央型或马尾神经损伤型LDH者；④伴有腰椎骨折、结核、肿瘤等其他腰部疾病者；⑤伴有严重的心脑血管、肝肾、内分泌和造血系统等严重脏器疾病者；⑥正在服用相关治疗药物或参与其他临床研究者。

1.5 剔除、脱落标准 ①误诊、误纳入患者；②中途退出者；③依从性差者；④资料记录不全或错误，影响疗效评价者；⑤需再次手术者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组 采用中医三联康复疗法，即电针+中药熏蒸+功能锻炼。（1）电针疗法：取穴以督脉与膀胱经为主，主要穴位为腰阳关、腰眼穴、夹脊穴、大肠俞、肾俞、阿是穴，如坐骨区疼痛则增加环跳穴、秩边穴、承扶穴，下肢疼痛、麻木增加足三里、阳陵泉、解溪、悬钟及阿是穴。进针至所需深度后均行平补平泻法，得气后接电针治疗仪。脉冲疏密波，频率4 Hz/20 Hz，强度1～2 mA，以能引起局部有麻胀感或肌肉明显收缩而患者能忍受为度，无痛感为宜。每次30 min，每日1次，每周5 d，共治疗2周。（2）中药熏蒸：采用院内制剂软伤外洗1号方，主要作用活血化瘀、通络止痛。药物组成：海桐皮、红花、花椒、威灵仙、艾叶等。每日1剂，水煎取药液2500 mL备用，每日2次，每周5 d，共治疗2周。（3）功能锻炼：①仰卧架桥。患者仰卧位，屈曲膝关节，双脚掌平贴于床面的同时双肘关节屈曲，双手叉腰，挺起腰部、臀部，以头、双肘尖、双脚掌五点为支撑，并维持该姿势10 s。重复5次为1组。②仰卧举腿。患者仰卧，将一侧下肢缓慢上举至极限或患者感腰部或患侧肢体不适或轻微疼痛，维持5～10 s后缓慢放下；左右下肢交替进行，重复15次为1组。③蹬空增力。患者仰卧位，缓慢屈髋屈膝各90°后踝关节极度背伸，维持5～10 s；向斜上方进行蹬踏，并使足尽量跖屈；左右下肢交替进行，重复5次为1组。④飞燕点水。患者俯卧位，颈部后伸，并凭借腰部力量抬起胸部，同时双上肢向后背伸，两膝伸直，抬起双下肢，以腹部为支撑点，身体上下两头翘起，形似飞燕点水，持续10 s。重复5次为1组。⑤四面摆莲。患者自然站立，拇指向后双手叉腰，右小腿向后提起，足部尽量跖屈；还原后再向后踢，以脚后跟尽量与臀部接触；右下肢抬起屈膝，右脚向里横踢5次，再向外横踢5次，状如踢毽子；左右下肢重复上述动作5次为1组。以上功能锻炼，每日2组，每周5 d，共2周。

2.1.2 对照组 采用常规康复疗法，即热疗+低频电疗+麦肯基背伸训练，参考《“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识》[8]。①热疗：采用特定电磁波（TDP）治疗器CQ-BS8型，照射时灯与患病部位保持适当距离，使局部皮肤温度保持在40 ℃左右，以照射部位舒适且有温热感为宜，防止烫伤。每次30 min，每日2次，每周5 d。

②低频电疗：采用低周波治疗仪。患者取舒适体位，暴露治疗部位，将电极貼于治疗部位上，电流大小以患者耐受为宜。每次30 min，每日1次，每周5 d。③麦肯基背伸训练。患者俯卧位，双上肢置于躯干两侧，头转向一侧，保持5 min；俯卧位，双肘和前臂支撑上身，双髋及下肢触地，保持5 min；俯卧位，双掌近肩关节，缓慢抬起肩关节，髋关节及下肢触地，使腰及腹部下陷，然后缓慢放平肩关节，重复10次；胸部垫枕，几分钟后，加入第2枕，如无疼痛加重，数分钟后，加入第3枕，保持10 min，依次取出每个垫枕；站立，双手置于腰两侧，身体后倾，保持20 s。每日1次，每周5 d。共治疗2周。

2.2 观察指标 ①疼痛：采用视觉模拟评分法（VAS）评分。画一长10 cm的直线，两端分别表示无痛和极痛。受试者画出与自身疼痛强度相符合的标记点，分数越高表示疼痛程度越重。②日本骨科协会评估治疗分数（JOA评分）检测活动能力：包括主观症状（9分）、临床体征（6分）和日常活动受限度（14分）3部分，总分最高29分，最低0分；分数越低表明功能障碍越明显。

2.3 疗效评定标准 按照JOA评分对手术前后患者的症状、体征、日常生活能力和膀胱功能等进行综合评价。好转程度=（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）×100%。好转程度≥75%为优；50%～74%为良；25%～49%为可；﹤25%为差[9]。

2.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，符合正态分布、方差齐性采用t检验，不符合正态分布采用非参数检验；计数资料和等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组优良率为83.33%，明显高于对照组的56.67%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后VAS、JOA评分比较 治疗结束后及治疗结束后4周，2组VAS评分均降低（P < 0.05）；治疗结束后，2组间比较，差异无统计学意义（P ﹥ 0.05）；治疗结束后4周，治疗组明显低于对照组（P < 0.05）。治疗结束后及治疗结束后4周，2组患者JOA评分均提高（P < 0.05），且治疗组明显高于对照组（P < 0.05）。见表2。

4 讨 论

LDH术后残余神经症状主要临床表现为臀部、大腿后侧或小腿后外侧放射性疼痛、下肢麻木、肿胀、腓肠肌无力、跛行等[10]，严重影响整体疗效和患者生活质量。目前认为，本病的发生主要与手术局部机械压迫、无菌性炎症致痛、瘢痕形成等有关，临床上治疗方法多样，尚无统一规范的治疗方法。LDH病情复杂、反复发作，严重影响患者的工作、生活、学习，改善患者症状，使其重新融入社会正常生活工作是治疗最基本的目标 [11]。LDH术后残余神经症状的主要治疗原则是解除压迫，消除炎症、水肿，减少神经损害，促进神经修复，从而缓解疼痛、麻木等症状[12-13]。笔者在临床诊疗过程中发现，一部分LDH术后残余神经症状患者存在神经对压迫刺激敏感增强的现象，尤其是患椎旁侧、梨状肌、腓骨小头、跖管等区域压痛较明显。对此，制定出一套行之有效的康复治疗方法显得尤为重要[14]。

本研究结果表明，中医三联康复疗法对LDH术后残余神经症状有一定的临床疗效。在改善患者的主观疼痛方面，2组VAS评分差异无统计学意义（P ﹥ 0.05）；JOA评分治疗组明显优于对照组，说明中医三联康复疗法不仅能减轻患者的疼痛症状，在临床体征、日常生活活动能力方面也具有明显改善作用。同时，治疗结束后4周随访时，治疗组JOA评分明显高于对照组，说明中医三联康复疗法治疗LDH术后残余神经症状的疗效更持久。但是，由于本研究采用的样本量有限及仅治疗结束后4周后进行了随访，需更大样本量及多个时间点随访以进一步验证。

研究结果显示，中医三联康复疗法总体疗效优于常规康复疗法，根据LDH术后残余神经症状及其病因，电针、中药熏洗、功能锻炼治疗LDH术后残留疼痛及神经卡压、水肿、炎症比对照组的治疗方法更具有针对性，三者结合达到了更理想的临床效果。其中中药熏蒸疗法采用河南省洛阳正骨医院的院内制剂软伤外洗1号，中药熏蒸通过药物和温热的双重功效，能够促进局部血液和淋巴液循环，消除组织及神经炎症，加速化学致痛物吸收，改善神经根组织营养，从而有效缓解术后伴多处局部神经卡压引起的腰腿痛[15-16]。针刺疗法取穴主要以督脉与膀胱经为主，根据临床症状随症加减。现代医学认为，针刺发挥镇痛作用是致痛和镇痛对立统一的动态整合过程，由神经、体液、酶等多因素共同参与[17]，如可通过引起人体内脑啡肽、内啡肽、强啡肽的含量升高从而达到镇痛效果[18-19]。重视患者的主动功能锻炼，这与现代康复倡导患者积极参与治疗的理念不谋而合，通过关节和全身的运动推动气血流通，加速祛瘀生新，逐步改善組织的濡养失司状况[20]。通过术后规范指导腰背肌功能训练，有助于加快血液流动，增加局部供氧量，可以减轻局部组织水肿情况，同时改善腰部肌肉耐力和强度，巩固腰椎功能的稳定性和协调性，对LDH术后功能的恢复具有重要意义[21]。

本研究采用的功能锻炼由仰卧架桥、仰卧举腿、蹬空增力、飞燕点水、四面摆莲等组成。锻炼过程中包含了多种伸筋拔骨的伸展性动作，有利于提高人体的柔韧性，疏泄肝气，达到引体令柔的目的。从西医学来看，通过练习可以主动运动脊柱，充分牵拉腰部、下肢筋膜、肌腱等，温和牵拉粘连的软组织，使之充分放松[22]。而腰背肌、梨状肌等肌肉的收缩，可增高组织间压力，推动静脉回流；肌肉舒张使组织间压力降低，显著增加周围组织血供，从而促进血液循环，改善局部供氧和组织代谢，达到活血化瘀、减轻疼痛的作用。另外，还能够增强腰背部及下肢力量，提高脊柱的稳定性和灵活性，巩固疗效，防止疾病二次复发。然而，针对LDH术后残余神经症状的早期预防、早期治疗、早期康复还需要进一步临床深化研究。

总之，中医三联康复疗法治疗LDH术后残余神经症状取得了良好疗效，三种治疗方法各有侧重，三者联合，优势互补，能打断本病的神经卡压病理恶性循环。但其具体作用机制需更大样本量、多中心的临床研究，从疼痛、肌力、活动能力、神经电生理、炎症因子等方面进行综合评价。

5 参考文献

[1] 刘汝专，李寿斌，何元诚，等.腰椎间盘突出症术后并发腰背衰弱综合征[J].中国骨伤，2000，13（5）：275.

[2] 张西峰，王岩，刘郑生，等.神经妥乐平治疗腰椎间盘突出术后残余神经症状的临床观察[J].中国疼痛医学杂志，2006，12（1）：21-23.

[3] 任国玲，马丽，唐金环，等.中药熏蒸联合针灸对腰椎间盘突出症术后患者腰椎功能的影响[J].河南 中医，2015，35（6）：1327-1329.

[4] 蒋晓宾，吴国锋.神经妥乐平治疗腰椎管狭窄症术后的疗效观察[J].中国现代药物应用，2013，7（21）：119-120.

[5] 陈兆军，贺明伟，李涛，等.观察恩再适对腰椎管狭窄症术后残余神经症状的疗效[J].中国现代药物应用，2016，10（23）：117-118.

[6] DUGGAL N，MENDIONDO I，PARES HR，et al.Anterior lumbar interbody fusion for treatment of failed back surgery syndrome：An outcome analysis[J].Neurosurgery，2004，54（3）：636-643.

[7] 刘亚，邱玉金，韩桂泉，等.腰椎后路手术与腰背肌衰弱综合征[J].中国骨与关节损伤杂志，1996，11（4）：204-206.

[8] 周谋望，岳寿伟，何成奇，等.“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识[J].中国康复医学杂志，2017，32（2）：129-131.

[9] 马力波.51例腰椎间盘突出症术后再手术的临床分析[J].中国卫生产业，2013，10（2）：155-157.

[10] 杨超凡，杨千叶，卞艳焕.腰椎间盘突出症髓核摘除术后并发症分类及防治[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：72-74.

[11] 李华南，王金贵，丛德毓，等.中医综合治疗方案治疗腰椎间盘突出症多中心随机对照研究[J].中医杂志，2015，56（21）：1840-1844.

[12] 梁柱，唐漢武.腰椎间盘突出症术后综合征的研究现状[J].颈腰痛杂志，2012，33（5）：379-381.

[13] 余庆阳，林超杰.中医手法治疗腰椎间盘突出症的理论依据[J].风湿病与关节炎，2016，5（2）：36-39，80.

[14] 袁崇昊，黄淑琴，刘麟.综合康复治疗腰椎间盘突出症术后腰腿痛患者的疗效分析[J].河北医药，2014，36（2）：189-190.

[15] 孙晴，孙义军，祝志强，等.熏蒸配合推拿针灸治疗腰椎间盘突出症术后遗留症132例[J].陕西中医，2012，33（8）：998-999.

[16] 徐东来.中药熏蒸治疗腰椎间盘突出症术后残留痛312例[J].中医外治杂志，2007，16（6）：30.

[17] 尹梅.实验动物学关于针灸镇痛机理的研究概况[J].中医外治杂志，2012，21（2）：46-48.

[18] 韩济生.针刺镇痛：共识与质疑[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（1）：9-14.

[19] 滕新，古丽梅.综合康复治疗腰椎间盘突出的疗效观察[J].中国医药指南，2013，11（7）：182-183.

[20] 李非，李丽，许强强，等.五禽戏联合悬吊循经弹拨技术治疗腰椎间盘突出症临床观察[J].风湿病与关节炎，2017，6（10）：27-30.

[21] 陈成，孙川江，张彤，等.早期功能锻炼对腰椎间盘突出症术后疗效及生存质量影响的研究[J].中国临床医生杂志，2015，43（9）：55-57.

[22] 韩宝良.八段锦配合干扰电治疗腰椎间盘突出症的临床疗效研究[D].济南：山东中医药大学，2015.

收稿日期：2018-04-23；修回日期：2018-07-14