从古代名方看消渴病的历史演变*

袁薪蕙，黄宇虹

天津中医药大学，天津 300193

消渴病临床表现为“三多一少”症，即多饮、多食、多尿和身体消瘦。以烦渴引饮、消谷善饥、小便频数、尿有甜味、形体消瘦为主要临床表现。消渴病常因禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度引起，病机常责之于阴津不足，燥热有余，治疗以清热润燥，养阴生津应之。祖国医学对消渴病的认识起源于两千年前的《黄帝内经》时期，先人对消渴病的病因病机与治疗进行了深入探索与研究，观点层出不穷，为现代医学的发展提供了有力依据。

1 先秦两汉至唐宋以前

消渴病名在《素问·奇病论篇》［1］就有记载：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”《黄帝内经》对消渴病的病机和治疗进行了较为完整的阐述，认为过食肥甘厚味导致热从中生，肥美之气蓄积于脾，脾气上溢，从而出现口甘症状，日久转发为消渴病。治以兰草汤，清化湿热，消胀除满。兰草汤由兰草一味中药组成，即今之佩兰，可以化湿和中，用于湿阻中焦所致的口中甜腻多涎、脘腹痞闷等症。《黄帝内经》以佩兰单味药治疗消渴，为后世治疗消渴病的进一步探索奠定了理论基础，对现今临床治疗仍有一定启发。

继《黄帝内经》后，后世医家对消渴病进行了进一步探索。北周·姚僧垣认为下焦肾虚，肾阴不足、虚火灼津、上蒸于肺可导致多渴多饮，小便频数的消渴之证，故他在《集验方》中记载宣补丸，用地黄、麦冬补肾水，养肺阴；用人参、黄芪、栝楼、甘草益元气，生津液；用知母、黄连、石膏清肺胃，除燥热；用菟丝子、肉苁蓉补精血，安心神。诸药合用，达到滋润肺肾，益气清热，治疗消渴的目的。此外，东汉医家华佗在《中藏经》中载有三黄圆，用黄连、黄芩、大黄炼蜜为丸，如梧子大，治疗消渴、吐血、诸黄症。华佗用三黄之苦寒泄三焦之火热，认识到火热壅塞于三焦可造成消渴。

张仲景在《金匮要略》中设专篇论述消渴病，创立了肾气丸、五苓散、瓜蒌瞿麦丸、白虎加人参汤、猪苓汤等消渴病名方。肾气丸［2］方中重用干地黄滋阴补肾，辅山萸肉养肝涩精，山药补脾益精血，又用泽泻清泻肾火，牡丹皮清泄肝火，茯苓淡渗脾湿，6药温补肾阳，治疗肾阳虚衰所致消渴。五苓散中茯苓、猪苓入肺而通膀胱；泽泻入肾与膀胱，利水渗湿；佐白术健脾燥湿，全方健脾祛湿，化气利水，治疗微热消渴、渴欲饮水、水入即吐、小便不利的消渴之症。瓜蒌瞿麦丸用附子温肾壮阳，以助膀胱之气化；配伍茯苓淡渗利水，山药润燥止渴，又用瓜蒌根生津润燥，瞿麦通利水道，补肾阳，利小便，生津液，止口渴，治疗小便不利、其人口渴。白虎加人参汤在白虎汤清热生津的基础上，加人参益气生津，治疗渴欲饮水、口干舌燥的消渴病。猪苓汤利水滋阴，主治脉浮发热、渴欲饮水、小便不利。可以看出仲景认识到消渴可分为多种证型，根据不同的证型创立多种方药，开创了辨证论治消渴病的先河，为消渴病理论体系的完善作出了贡献。

南北朝时期的医家陈延之延用仲景肾气丸治疗消渴的思路，在《外台秘要·卷十七》引《小品方》中记载增损肾沥汤治疗消渴病。用猪肾或羊肾一具，远志、麦门冬、人参、五味子、泽泻、干地黄、桂心、当归、芎各二两，黄芩、芍药、茯苓、鸡膍胵里黄皮各一两，生姜半斤，大枣、螵蛸廿枚成方。陈延之认为肾气不足可致消渴引饮，兼小便过多，腰酸背痛等肾虚症状，故用猪肾一具，达到以肾补肾的效果。

2 唐宋时期

孙思邈在《备急千金要方》中载有猪肾荠苨汤(猪肾1具、大豆27 g、荠苨、石膏各9 g、人参、茯苓、磁石、知母、葛根、黄芩、瓜蒌根、甘草各6 g)治疗强中消渴。此方用白虎等清凉之剂，加入猪肾、大豆、磁石，引诸清凉入肾，凡热炽盛于上、中、下三焦者可治。孙思邈用补肾养阴，清热泻火的方法治疗消渴，用猪肾滋补肾气，和陈延之的增损肾沥汤有异曲同工之妙。此外，《外台秘要》《千金翼方》等古籍中也记载了大量治疗消渴的方药，如孙思邈创制的黄连丸、黄连猪肚丸，仍为后世常用。

宋代医家在继承前人理论的基础上不断创新。中国宋代官修方书《太平圣惠方》中首次明确提出“三消”一词［3］，开启了三消辨证的先河。而后，《圣济总录》载：“一曰消渴，以渴而不利，引饮过甚言之；二曰消中，以不渴而利，热气内消言之；三曰肾消，以渴而复利，肾燥不能制约言之。”［4］后世多依从此法。《太平圣惠方》载有神效煮兔方、消中渴不止方、地骨皮散、顺气散治疗消渴病［3］。神效煮兔方用兔一只和新桑根白皮半斤同煮，饮其汁，达到清肺热生津的效果。可见宋代对消渴病的治疗已不局限于药物，而注重饮食治疗。消中，渴不止方由浮萍草和土瓜根组成，清热生津，治疗消中，渴不止，心神烦热，皮肤干燥的症状。地骨皮散(地骨皮、瓜蒌根、石膏、黄连、甘草)清热养阴，生津止渴，治疗消中，虚嬴，烦热口干，眠卧不安。顺气散(川椒、大黄、枳壳、赤芍)清热，顺气导滞，治疗中消能食，小便赤黄。

宋代也相继出现百家争鸣的局面，对消渴病的认识逐渐深入，形成理论体系。宋代许叔微在《普济本事方》中载有神效散，白浮石、蛤粉、蝉壳各等分主治渴疾，饮水不止。宋代《史载之方》，创制三痟丸，由黄连去须，锉冬瓜肉，主治消渴。陈无择在《三因极一病症方论》中载有六神汤、黄连猪肚圆、竹龙散治疗消渴。六神汤方用枇杷叶、葛根、天花粉清肺养胃生津，配莲房收敛，三消俱治，益气养阴，润燥止渴，治肺、脾、肾3脏阴亏所致的三消渴疾。黄连猪肚圆去须黄连、梁米、瓜蒌根、茯神、知母、麦冬，大猪肚洗净，入药末，治强中消渴。竹龙散中五灵脂和黑豆两味药材捣罗为散，煎冬瓜汤调下，治疗消渴。严用和《严氏济生方》创猪肚丸。用猪肚一枚，黄连、小麦、天花粉、茯苓、麦冬，纳入猪肚中，米饮下，治消渴。杨仁斋《仁斋直指方论》中有茯菟丹、卫生天花圆、玉壶丸、天花散、枸杞子丸治疗消渴。唐宋医家治疗消渴，扶正祛邪并用，驱邪注重清热生津、养阴润燥，扶正多以滋补肾阴为主，其用药之丰富体现了唐宋时期我国医学的蓬勃发展以及医家对消渴病认识的深入和不断探索。

3 金元时期

金元四大家之李东垣创制了消渴门七方，在《内外伤辨惑论》中有记载。其中和血益气汤由柴胡、炙甘草、生甘草、麻黄根、酒当归稍、酒知母、酒汉防己、羌活、酒生地黄、升麻、杏仁、桃仁、红花、酒黄连、石膏、酒黄柏组成，主治口干舌干，小便数。方中柴胡、羌活、升麻升举阳气；甘草补三焦元气［5］；当归、桃仁、杏仁活血养血以润燥；石膏、知母、防己、生地黄、黄连、黄柏清热护津。后六方在上一方基础上用药略有增减。当归润燥汤治疗大便闭涩，渴喜温饮，舌爆口干，眼涩难开的消渴。升举阳气之药较上一方多，还用偏温热的细辛，清热护津之药物减少，另加熟地黄温肾养阴。生津甘露汤治疗能食而瘦，口舌干，大便结燥，小便频数的中消，热象偏重，故石膏、知母、防己、生地黄、黄连、黄柏在七方中最多，另加防风生透火邪，加黄芪制约寒药的沉降之性。辛润缓肌汤治疗消渴证才愈，腹不能努，折中了和血益气汤和当归润燥汤，用药少一味炙甘草和防己。甘草石膏汤治疗瘟病久愈后的渴喜冷饮之症，与辛润缓肌汤药味几乎一致，只是寒类药量略大。甘露膏治疗饮水极甚，善食而瘦，火盛阴竭的消渴，方中换柴胡为白蔻，从醒脾健运入手，伍燥降收类的连翘蕴相反相成之意［6］。生津甘露饮子治脾气大虚、湿邪泛滥的消渴，补中益气药物用量加大，升发之药和寒沉之药相互牵制，意在疏肝平肝熄风。李东垣擅用升麻、柴胡、杏仁等药物治疗消渴，注重升发脾阳，用当归、红花等活血养血以润燥。7方的药物组成同中有异，体现了对消渴病不同时期不同症状的深入研究。此外，刘完素著有《三消论》，认为：“消渴之病者，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚”，治疗应当“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济身中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”［7］张从正主张“三消当从火断”。朱丹溪认为消渴病的病因是“阳常有余，阴常不足”，诱因是“相火妄动”，治当“去欲生静”。朱震亨认为“消渴，养肺、降火、生血为主，分上中下治，三消皆禁用半夏”，并指出“天花粉，消渴神药也。”多为后世所宗［8］。

金代王贶《全生指迷方》中记载茱萸丸，由肉苁蓉、炒五味子、山萸肉、干山药各等分，治疗素渴饮水，忽然不渴不饮，小便日夜数十行，气乏肉消脱，肾气衰败的消中。张元素《洁古家珍》中记载的人参石膏汤、顺气散、茴香汤治疗上中下三消。人参石膏汤(人参，石膏，知母，甘草)治上消，上焦燥渴，不欲多食。顺气散用厚朴、枳实、大黄，水蒸服，治疗中消，热聚胃中，能食而小便黄赤。茴香汤由小茴香、川楝子各等分，治肾消，病在下焦，初证小便如膏油状。元代罗天益《卫生宝鉴》记生津甘露饮子、酒蒸黄连丸、麦冬饮子、冬瓜饮子分别治疗消渴。

4 明清时期

明清以后，各医家治疗消渴病的思路更加丰富，有三消分治之法，有从脾论治、从肾论治者，又有从瘀论治、从痰论治、从热毒论治者。如明代医家张璐《张氏医通》中兰香饮子用生石膏、知母、炙甘草、人参、甘草、兰香、防风、升麻、桔梗、连翘、半夏、白豆蔻［9］治消中能食而瘦，大渴便秘。明代朱丹溪《丹溪手镜》中葛粉丸(葛根、瓜蒌、铅丹、附子)治疗肾消；胡粉丸(铅丹、胡粉、白石脂、泽泻、石膏、瓜蒌根、炙甘草)治大渴肾消。三消分治的方法在清代也得到了各医家的普遍认可和应用，如清代费伯雄［10］《医醇賸义·三消》中细述“上消者，肺病也。肺气焦满，水源已竭，咽燥烦渴引饮不休，肺火炽盛阴液消亡，当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品。中消者，胃病也……宜清阳明之热，润燥化痰。下消者，肾病也……急宜培养真阴，少参以清利”，并创茵陈玉露饮、桃花化浊汤、逢原饮、祛烦养胃汤等消渴名方。清代程国鹏《医学心悟》中记载二冬汤(天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母、甘草、人参)治疗上消，口渴多饮；并有生地八物汤(生地黄、山药、知母、麦冬、黄芩、黄连、黄柏、牡丹皮、荷叶)清胃滋肾，治中消，消谷善饥。清代王普耀《医学体用》中创制消渴方Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，对上中下三消用不同的方药治疗，用西洋参、淡竹叶、石斛、知母、生石膏、瓜蒌皮、麦冬、粳米成方，治疗上消，渴欲引饮，皮毛枯燥，烦而不寐；用天冬、麦冬、大生地黄、元参、石斛、生甘草、黄牛乳、甘蔗汁、枇杷叶治疗中消，已食如饥，形肉消瘦，大便燥结；用大熟地黄、女贞子、石斛、炙龟甲、怀山药、山萸肉、白茯苓、牡丹皮、生牡蛎、麦冬、五味子治疗下消肾水枯涸，相火独炽，渴饮善溺，兼下膏淋。清代费承祖《孟河四家医集》创治上消方、治中消方、治下消方，分别用于清肺热，治上消肺有蕴热，口渴引饮；清胃热，治中消胃有蕴热，善食多饥；益肾清热，治下消饮一溲二或小便浑浊。可以认为，清代医家对消渴病三消分治的治疗方法已经成熟并且广泛应用。清代陈耕道在《疫痧草》记录下消膏、五热膏贴中脘治疗消渴，可见至清代，对消渴病的治疗已经不局限于中草药的口服，外用方法也被医者使用。

5 小结

历代消渴名方，凝聚着中国历代医者的智慧，承载着历史的经验积累，历经了反复的临床实践，是中华民族的宝贵遗产。先秦时期的著作中既没有专门论述消渴的专著，也没有对消渴列专篇详细讨论，可见那个时期的医家对消渴病的认识还比较单一。春秋战国时期医学发展迅速，尽管现存属于该时期的医学著作有限，但人们对消渴的认识进步很大。《黄帝内经》中已认识到过食肥甘可导致消渴病，这为后世消渴病的预防及饮食疗法的产生奠定了理论基础。《金匮要略》则首创了消渴病的分证论治，开创了消渴病辨证论治的先河。更为可贵的是张仲景已初步认识到痰湿、瘀血也与消渴的发生有关。魏晋隋唐医学领域百花齐放，百家争鸣，消渴病的治疗较前有了较大进步，治疗消渴病的方药越来越多，药物种类越来越丰富。特别是此期医家已经认识到消渴病患者除了采取药物疗法外，还应配合饮食疗法。宋代在政府重视医学的背景下，有关消渴病文献得到了系统整理，消渴病学术发展形成较深的积淀。宋代医家在消渴病的治疗方面更注重辨证论治，但由于宋代更多的医家受“阴虚燥热”学说的影响，重视清热润燥之法的应用，因此脾虚、热毒在消渴病发病中的作用未得到应有的重视。金元时期医学领域学术争鸣空前活跃。金元四大家对前人的医学理论提出了许多新的见解，为消渴病学术发展注入了新的生机与活力。明清时期提出了上消、中消、下消等传统的三消分类法；确立消渴病辨证论治体系；反对一味用寒凉之法，重视从气血论治消渴病；提出了养肝柔肝、疏肝理气、利湿化痰、补脾气等新的治则。纵观历史，祖国历代医家对消渴病的研究进行着不懈努力，他们继承前代成就，不断实践，给后代留下了宝贵财富。

［1］黄帝内经素问［M］.北京：人民卫生出版，2005：12-13.

［2］张仲景.金匮要略［M］.北京：人民卫生出版社，2005：23-24.

［3］王怀隐.太平圣惠方［M］.北京：人民卫生出版社，1958：卷53.

［4］赵诘.圣济总录［M］.北京：人民卫生出版社，1962：102-103.

［5］盛增秀.王好古.医学全书·汤液本草［M］.北京：中国中医药出版社，2004：32.

［6］郑齐，潘桂娟.试析《兰室秘藏》消渴门七方［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16(3)：184-185.

［7］刘完素.河间六书［M］.太原：山西科技出版社，2010：184-185.

［8］朱丹溪.丹溪心法［M］.上海：上海科学技术出版社，1962：251-252.

［9］李经纬.中医大词典［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2004：531.

［10］费伯雄.医醇賸义［M］.北京：人民卫生出版社，2006：158-159.