马勇教授治疗腰椎间盘突出症经验

芮敏劼 ，马 勇 ，2△，郭 杨 ，司誉豪

1南京中医药大学，江苏 南京 210023；2南京中医药大学附属医院

马勇教授是江苏省中医院名中医，博士研究生导师，从医30余载，具有丰富的临床、教学经验和独特的学术思想。腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床常见病，据流行病学调查［1］显示，西方国家LDH的总发病率为15.2%～30%，而我国患有腰椎疾病的人数超过2亿，其中LDH患者占15.2%，并且逐年年青化。对于此类患者，马勇教授主张扶阳理念，采用温补肾阳法创立的经验方扶阳宣痹汤在临床中取得了显著疗效，现报道如下：

1 理论依据

LDH指由于腰椎间盘退行性改变导致纤维环破裂，使得髓核向后侧或外侧突出，刺激或压迫神经根、马尾神经进而引起腰痛、下肢痛等一系列症候群的神经综合征［2］。现代社会节奏加快，压力增大，熬夜加班已成常事，不规律的生活作息及不规范的坐姿，加重了腰部肌肉及骨骼的负荷，导致一系列腰部疼痛及不适的出现。在中医文献中没有LDH的名称，但究其症状及治疗，与历代医家所述“腰痛”类似。

腰痛临床多表现为腰部一侧或者两侧发生疼痛、僵硬、局部不适。“病有万端，发于一元。一元者，二气浑为一气者也。一气盈缩，病既生焉”［3］。阴阳失衡，而至机体功能失调，不能平衡内外，病始作。《诸病源候论》“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也。十月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒著腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰暨腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。”［4］腰痛发病病因：一为本虚精亏，难以濡润；二为外感侵袭，经脉痹阻；三为闪挫跌扑，经脉瘀阻。《证治准绳》有言：“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也；虚，其本也。”［5］《素问·脉要精微论篇》曰：“背曲肩随，府将坏矣；腰者肾之府，转摇不能，肾将疲惫；膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”［6］肝主筋，肾主骨，筋骨不利，发为腰痛，故病位在于肝肾，病机属本虚标实，以肾虚为本，外加六淫、疫气内侵，情志过度，跌仆损伤，瘀血阻滞等，共同作用于机体，而至发病。病因多种多样，但究其根本，不外乎不通则痛，不荣则痛［7］。不通指循行腰部的经脉、血脉阻滞不通，尤指足太阳经、足厥阴经、督脉、带脉等或与之相关联的脏腑，因各种原因导致经脉阻滞，不通则痛；不荣指腰部气血津液不能荣养腰部经络、血脉、肌肉、筋骨，局部肌肉僵硬，而致腰部疼痛。

马勇教授认为，风寒湿外邪侵袭而致筋脉瘀滞是引起腰痛的直接原因。《诸病源候论》“三阴三阳十二经八脉，有贯肾络于腰脊者，劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”［4］风寒湿三邪均为阴邪，易伤阳气，久病则阳气亏损，无力温煦腰背，不荣则痛；机体阳气被遏，气血运行不畅，不通则痛。故治疗腰痛当温阳助阳以驱邪止痛。

2 扶阳理念

《素问·上古天真论篇》曰：“其知道者，法于阴阳，和于术数。”［8］阴阳平衡是机体健康的关键，故为维持机体健康，需不断补充耗伤的阳气，此为扶阳理念诞生的源头［9］。扶阳学派又名火神派，起源于四川，虽发展仅一百多年，但其学术思想的根源却源远流长。《易·乾卦象》云：“大哉乾元，万物资始，乃统天；至载坤元，万物资生，乃顺承天。”振奋阳气，阴平阳秘对于人体健康有重要作用。至东汉年间，张仲景所著《伤寒杂病论》中超过半数以上成方运用姜、桂、附等扶阳药物，扶阳以驱邪强身。后经宋、元、明、清朝等诸多医家的发展与创新，至清代四川著名医家郑寿全集众家所长，发展了《黄帝内经》与《伤寒论》中扶阳理论体系，明确提出“万病分阴阳”“首重扶阳”“阳主阴从”的核心思想，其所著《医理真传》《医法圆通》《伤寒恒论》成为火神派的奠基之作。他明确提出阳气为万物之根本，临证时强调扶阳重阳，尤重命门之火，阳主阴从；其虽多用姜、附、桂等温阳药物，但尤其反对不辨阴阳，任意施为，在《医理真传·序》中曰：“医学一途，不难于用药，而难于识症；亦不难于识症，而难于识阴阳……诊候之际，多似是而非之处，辨察不明，鲜有不误人者”［10］，故其所重之扶阳乃审证而扶阳。近年来，由于抗生素等苦寒药物的滥用以及生活节奏的加快等，过分耗伤阳气，使得扶阳理念越来越被人们所接受和重视。经过多位扶阳名家的发展与完善，目前扶阳学派在中医学派中占据了重要地位，已作为主流学派被医者们接受［11］。

3 验方组成

扶阳宣痹汤基本药物组成：炙黄芪40 g，淫羊藿 25 g，淡附片 15 g，白芍 15 g，川桂枝 15 g，天麻15 g，细辛 15 g，补骨脂 15 g，鹿角胶 10 g，鸡血藤15 g，生薏苡仁15 g，甘草10 g等。方中黄芪用量为重，意在补气，气为血之母，气行则血行，为君药；附子大辛大热,为温阳诸药之首，配伍温阳通气之桂枝，温经通阳，祛风除湿，共为臣药；天麻熄风止痉，通络止痛；细辛功在祛风散寒，二者配附子而祛里寒；鹿角胶补肝肾，益精血，培补肾中元阳；补骨脂、淫羊藿为补肾壮阳之要药，合鸡血藤行血补血、舒筋活络，共补肝肾精血，以薏苡仁、白芍健脾渗湿除痹，共为佐药；甘草为调和要药，且辛甘化阳，振阳气，以行佐使之用。纵观全方，重用温阳助阳之品，兼祛风散寒除湿，内外兼顾，温补肾阳，兼渗湿祛里寒，补泻兼施，扶助肾阳，宣痹止痛；全方重在温补肾阳，推动腰部气血运行，经气疏通，通则不通；且腰痛患者多为中老年患者，素体虚弱，阳气已衰，虚则补之，此时温补元阳，阳气充足，正气存内，邪不可干。马勇教授临床治疗其他证型腰椎间盘突出症患者，气滞血瘀型加广木香、桃仁、川芎等行气通络止痛之品；寒湿痹阻型加秦艽等散寒除湿之药；湿热郁结型去桂枝，加黄柏、苍术、防己予以清热化湿。

4 典型病例

王某，男，45岁。2016年09月20日初诊，因腰痛伴双侧下肢麻木1周就诊。1周前着凉后感腰痛，同时伴有双下肢麻木感，长时间行走、下蹲时加重。查体：脊柱生理曲度变直，腰部活动范围：前屈 25°，后伸 5°，左侧屈 10°，右侧屈 10°。L3～L5棘突间压痛，直腿抬高试验及加强试验阳性，双侧大腿感觉可，有麻木感。舌红少苔，脉细弱。腰椎CT示：L3～L5椎间盘突出。诊断：腰椎间盘突出症。辨证属肝肾虚衰，寒湿痹阻。治法：温补肝肾，宣痹通络。先予针刺后溪，水沟穴，嘱其缓慢行走，做下蹲动作；坚持5～10分钟后予中药口服。处方：扶阳宣痹汤加独活10 g、羌活10 g、桑寄生15 g、熟地黄15 g。内服14剂，予骨盆牵引，嘱患者卧硬板床，2周后症状明显缓解。2016年10月8号复诊，双下肢麻木感减轻，疼痛缓解，行走时间延长，舌脉同前。嘱其长期卧硬床，减少运动，原方去羌活、独活、鹿角胶，服用7剂后病情缓解。患者素体虚弱，肝肾虚衰，腰肾失养，机体退变，突感寒邪侵袭，气机不得宣通，凝聚于局部，故感腰痛；退变的椎间盘纤维环破裂，髓核突出压迫神经而出现下肢放射性麻木。肝肾虚衰为内因，寒湿侵袭为外因，治以补养肝肾、宣痹通络止痛。先予针刺后溪、水沟。后溪为太阳经气血贯注与交会出入之要穴，也为腰痛经验之穴；其气走太阳，循经别络，络入膀胱之脉，贯连天柱，循走脊膂，旁络腰府，交绕带脉，环系腰奇，强刺后溪，可远疏气机，激发晦滞，涤清塞络之瘀霾；可疏达腰络，条畅肝郁，行气血而消痛［12］。水沟为手、足阳明经之会，急救之要穴，属督脉；督脉乃阳脉之海，循行脊背，针刺水沟刺激督脉气血，疏导脊膂气血而祛其凝滞，达到行气活血，散瘀止痛，舒筋活络的效果［13］。两穴均与人体阳气有关，针刺两穴，意在振奋阳气，祛寒邪以催发气血运行，通则不痛。中药处方予扶阳宣痹汤原方加用羌活、独活、桑寄生、熟地黄。羌活、独活善祛风除痹；桑寄生补肝肾，强筋骨，兼祛风湿；熟地黄补益肝肾；黄芪、甘草健脾益气，诸药合用，共奏补肝肾、益气血、止痹痛之功。复诊时，里寒已祛，症状减轻，故去羌活、独活，阳气渐盛，虚则缓补，故去鹿角胶。

5 小结

马勇教授运用扶阳理念治疗 LDH，先予针刺督脉诸穴，以促进腰部经气运行，缓解腰部拘急等症状，以减轻患者痛苦；后在扶阳理念的指导下结合患者具体病情、症状、体质，分析病因病机，辨症治疗［14］。马勇教授强调阳气为一身之本，腰痛患者其本乃温其元阳，以护周身，辅之伸筋通络，宣痹止痛，标本同治，内外兼顾。此治疗理念对于指导临床腰痛患者有重要的指导意义。

［1］Ma D，Liang Y，Wang D，et al.Trend of the incidence of lumbar disc herniation：decreasing with aging in the elderly［J］.Clinical Interventions in Aging，2013，8(1)：1047-1050.

［2］Ozgen S，Konya D，Toktas OZ，et al.Lumbar disc herniation in adolescence［J］.Pediatr Neurosurg，2007，43(2)：77-81.

［3］王静，宋兴.《医法圆通》对阳虚证的发挥和发展［J］.四川中医，2011，29(1)：42-44.

［4］任建坤，鲍晓雷，付小兵，等.《诸病源候论》腰痛病候导引法探析［J］.江西中医学院学报，2010，22(4)：22-23.

［5］樊新爱，王杰方.腰痛病证治浅探［J］.河南中医药学刊，1999，14(4)：49-50.

［6］董尚朴.《素问·脉要精微论篇》校释的若干商兑［J］.北京中医药大学学报，2007，30(5)：298-300.

［7］颜华.辨证施护配合治疗腰痛经验谈［J］.中国医药指南，2011，9(30)：158-159.

［8］岳飞飞，钟志兵.简析《素问·上古天真论》的中医养生观［J］.江西中医药.45(1)：3-4.

［9］傅文录.从人类对火的依赖溯扶阳理论渊源［J］.河南中医，2011，31(1)：25-27.

［10］黄巧，周岳君.郑钦安先生《医理真传》阴阳观浅探［J］.陕西中医学院学报，2015，38(1)：72-74.

［11］周计春，高淑辉，张弘.从“扶阳学派”的复兴看中医现状和发展［J］.中医药文化，2009(1)：14-16.

［12］吴耀持，张崇淼，张必萌.电针后溪穴治疗急性腰扭伤的临床观察［J］.上海针灸杂志，2005，24(12)：22-23.

［13］范丽娜.针刺水沟穴为主治疗急性腰痛2例［J］.山西中医，2014，30(4)：32.

［14］杜静.针灸治疗急性腰扭伤［J］.中国针灸，2012，32(12)：1098.