符文彬教授“一针二灸三巩固疗法”治疗老年性失眠临床经验*

程耀南，徐书君 指导：符文彬

1高州市中医院针灸科，广东 茂名 525200；2广东省中医院针灸科

符文彬教授是广州中医药大学博士研究生导师，博士后合作导师，国家重点针灸专科、学科带头人，从事针灸临床、教学、科研工作30载，熟读《黄帝内经》《难经》《石室秘录》等古籍，博采众长，提出“一针二灸三巩固”的针灸阶梯治疗模式，倡导“整合针灸学”，把握针灸学与其他学科的融合，对针灸治疗痛症、失眠及抑郁相关病症的临床和理论研究有较深的造诣［1-2］。兹就符教授”一针二灸三巩固疗法”治疗老年性失眠的临床经验总结如下。

失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型，通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。长期失眠会对正常生活和工作产生负面影响，甚至导致恶性意外事故的发生。2002年WHO的一项全球10个国家的失眠流行病学研究［3］显示，约45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠。《2017中国睡眠指数报告》［4］指出：“轻微睡眠困难者占总调查人群的50.3%，睡眠问题依然比较严峻；多梦、入睡困难、醒后疲惫等成为睡眠‘困难户’的主要表现。”对此，中国睡眠研究会成立专业委员会并制定了《中国失眠症诊断和治疗指南》。

老年性失眠是由年老带来的全身和大脑皮质生理变化所致。经统计，国外有约50%的老年人存在入睡困难或难以维持睡眠［5］；在国内，60岁以上的失眠率达到32%以上，而且随着年龄的增加而增加［6］。研究发现［7］42%的 65 岁以上老年人至少出现一种睡眠相关问题，其中23%～34%有失眠症状，7%～15%有清晨醒后未恢复感；睡眠相关主诉与呼吸道症状、躯体疾病、非处方药物、抑郁症状和自我健康感差有关。慢性失眠会导致各种能力下降，包括记忆、学习、注意力等，进而影响生活质量［8］。它能增加衰老速度，增加老年人患病的风险。睡眠问题对心理及躯体疾病的发病率有潜在影响，失眠的老年人较其他人更容易患焦虑及抑郁［9］，并有更高的心血管、呼吸系统及代谢紊乱等疾患的风险。这对社会及家庭带来严重负担，是一个重大的公共健康问题。随着人口老龄化问题的逐渐突出，老年人的健康问题需要关注，而老年人失眠是其中一个严重的社会和医学问题，对这一问题的认识及治疗亦成为国内外研究的热点。

《中国失眠症诊断和治疗指南》［7］指出：“药物治疗失眠的短期疗效已被证实，但长期应用药物需承担不良反应、成瘾性等风险。故针对失眠的有效且首选的治疗方法主要是认知行为治疗(CBT-I)，但目前国内能够从事心理行为治疗的专业资源相对匮乏，具有这方面专业资质认证的人员不多，单纯采用CBT-I也会面临依从性问题，所以目前国内失眠治疗仍以药物为主导。”据指南所述，老年失眠患者应首选非药物治疗手段，尤其强调接受CBT-I(I级推荐)，但专业资质认证人员的相对匮乏使得药物治疗成为临床主流方法。

中医认识本病有悠久历史，历代医家多认为失眠以七情内伤为主要病因，其病机总属营卫失和，阴阳失调，或阴虚不能纳阳，或阳盛不得入阴。《灵枢·大惑论》篇云：“卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《灵枢·邪客》篇云：“卫气独行于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故不瞑。”《灵枢·营卫生会》篇云：“老年之气血衰，其肌肉松，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不眠。”

故中医治疗本病总归于疏畅气机，调和阴阳。中医内治法治疗老年失眠方法颇多，但仍缺乏临床循证证据支持，且治疗的理法方药缺乏相对统一［10-11］。作为指南所推荐的非药物治疗手段之一的中医外治法特别是针灸等对治疗老年性失眠具有更大优势，甚至在国外，针灸也被推荐用于失眠的治疗［12］。柳学俭等［13］通过对近5年针灸治疗老年性失眠的研究进行归纳总结发现，目前临床针灸治疗方法有：1)单一疗法：如体针、头皮针、耳针、腹针、脐针、灸法；2)综合疗法：如针刺配合推拿、穴位注射、拔罐、药物等。较常规西药治疗有一定的优势。但针灸治疗方法种类繁多，未形成统一、高效的针灸临床治疗方案。另外，现代研究［14］表明，经络腧穴存在疲劳现象，针刺治疗初期疗效明显，继而出现疗效减弱或停止不前的现象。因此，患者每日接受针灸的方法，会因经络疲劳而导致中、远期疗效欠理想。

符文彬教授基于整合针灸学理论，创立“一针二灸三巩固”的针灸阶梯治疗模式，对老年性失眠的诊治提出了新观点。他认为失眠多因阴阳失衡、营卫失和、五脏失调所致，与手足三阴经、督脉、任脉相关，与心、肝、脾、肾、胆等脏腑密切相关，病位在心，治疗当以调和阴阳、宁心安神为主，并依病情、病因、兼症分而治之。

《素问·异法方宜论篇》曰：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”符文彬教授注重整体观念，提出“整合针灸学”的理论，他认为针灸临床必先明确疾病的中西医诊断，对疾病进行评估，运用经络、脏腑、八纲等辨证，分析病情，确定病症属何经、何脏腑，并辨明疾病的性质，分清标本缓急，抓住主要矛盾，确定治则。然后依照治则，结合腧穴主治作用，进行临床取穴配伍，组成处方，依针灸性能(实则泻之、虚则补之、热则疾之、寒则留之、陷下则灸之、宛陈则除之)，决定用针还是用灸或针灸并用，当补还是当泻，才能取得预期疗效。基于以上理论，符文彬教授认为目前针灸的治疗模式过于简单，单一的技术只能解决疾病的某一阶段或简单的病症，或病情较轻的疾病，如遇复杂或病情较重的疾病，往往难以达到理想治疗效果，因此创立了“一针二灸三巩固”的针灸治疗模式，该模式提倡根据病症、病情、辨证选择合适的技术进行整合以治疗疾病。

运用“一针二灸三巩固”的针灸治疗模式治疗老年性失眠，在治疗中首先运用毫针针剌，然后根据病证特点或艾灸、或火针、或刺络以加强疗效，最后用耳针或埋皮内针巩固疗效。考虑经络疲劳现象，参照西医药治疗本病的药代学特点确定治疗疗程为4周，每隔3天治疗1次。穴位选择以手少阴心经、督脉经穴及背俞穴为主穴。

1 典型病例

案1 肖某，男，60岁，2014年6月初诊。主诉：睡眠差5月余。病史：5月余以来睡眠差，多梦，睡眠浅，易醒，平素工作压力较大，脾气急躁、易怒。反复腰部酸痛史10余年，偶有左下肢麻木刺痛感。过敏性鼻炎病史多年，偶有鼻塞流清涕等不适。怕冷，平素胃肠较差，大便稀烂，2～3次/d，食纳一般，小便调。舌淡暗，苔黄腻，脉弦滑。既往腰椎CT：腰椎退行性病变，L 3/4椎间盘突出。SCL-90评分：强迫症状3.3分，抑郁2.69分，焦虑2.1分，其他3分。中医诊断：不寐，郁证，痹证。西医诊断：失眠，抑郁症伴强迫、焦虑，腰椎间盘突出症。针灸处方：针刺百会、印堂、水沟、承浆，外关、足临泣、照海(双)；精灸：四花、腰四穴、命门、腰阳关、引气归元方(中脘、下脘、气海、关元)、足窍阴、涌泉各2壮；刺络：心俞、肝俞(双)；埋针：心俞、胆俞(双)。以上方为主治疗，每周2次。针刺第2次时纳眠明显好转，针至第10次时左下肢麻木刺痛感明显好转。继续门诊巩固治疗。

按 不寐主要是由饮食不节、情志失常、劳逸失调和病后体虚等多种原因导致阳盛阴衰，阴阳失交，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间及深度不足。轻者表现为入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重者彻夜不寐。本案患者平素工作压力较大，脾气急躁、易怒，因情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐，出现梦多、睡眠浅、易醒等；既往反复腰部酸痛等病史加之已过七八之年，《素问·上古天真论篇》云：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”患者肝肾亏虚，筋骨失养，故见反复腰酸腰痛；癸水不充，邪火扰心，水火不济，故不寐、寐不安。符教授认为此病与督脉、心、肝、肾相关。治疗不寐，符教授常用督脉之百会、印堂针刺调神。督脉为人体诸阳经脉之总汇，对整个经脉系统有统率作用，其主干入脑内、上循巅顶，故督脉与脑关系密切，针刺百会有调和元神之功；印堂为经外奇穴，位于督脉的循行线上，有镇静安神的功用；四花穴乃膈俞和胆俞，符教授认为血会膈俞，属阴，有行血、活血、宽胸之功；胆俞为胆腑之气输注于背部处，属阳，具有疏肝利胆、升清降浊之效，两者一阴一阳，一气一血，相互制约，相互为用，艾灸可调气和血、理顺阴阳。同时选用督脉经穴水沟以及任脉经穴承浆通调任督气血；八脉交会穴中通阳维脉的外关和通带脉的足临泣通调气血，舒肝解郁，调畅三焦气机；通阴跷脉的照海有安神、潜阳入阴之效；精灸引气归元以清上浮之虚火，安定心神；腰四穴、命门、腰阳关有滋水涵木之效，能补肾强腰，足窍阴有安神入眠之效。同时配合心俞、肝俞放血以泻有余之气，疏肝理气。最后，符教授认为心主神明，而胆主决断，心胆两者沟通于经络，统一于神志，皮内针埋针于此4穴可巩固疗效。

案2 林某，女，50岁。于2016年3月就诊。主诉：患者失眠10余年。患者10余年前儿子意外炸伤残疾后精神压力大，思虑过度，表现为入睡困难，梦多，易醒，醒后头重、头胀，记忆力不佳，易紧张，易发脾气，自觉压抑，情绪低落；期间曾去社区医院予艾司唑仑片、右佐匹克隆口服，症状时轻时重不能控制，且每于劳累或生气后失眠症状加重，时有心悸，伴口干，无口苦，纳差，二便尚可。已绝经。舌暗淡，苔白腻，脉弦细，尺脉弱。中医诊断：不寐(肝气郁结)，西医诊断：失眠。针灸处方：针刺百会、印堂、水沟、承浆及引气归元、外关、足临泣、合谷、太冲(均为双侧)；发泡灸：引气归元、四花、足窍阴、涌泉(双)，各 2 壮；刺络：大椎、心俞(双)、膈俞(双)；埋针：心俞(双)、胆俞(双)。以上方为主治疗，每周2次。针刺1周后，患者入睡前时间缩短，心悸症状有所减轻，治疗第10次后病情明显好转，入睡时间明显缩短，睡眠质量改善，醒后能再次入睡，门诊继续巩固治疗。

按 符教授认为失眠本源于脑，与肝关系密切，而非独责于心。人的正常睡眠为脑神所主，情志不畅、饮食不节、劳倦、体虚可引起脑神失养或邪扰脑神，进而出现神不归舍，最终表现为睡眠障碍。符教授常用外关配足临泣穴，三焦为诸气运行的通道，外关位于腕后2寸两骨间，与内关相对，为手少阳络，别走心主，又为八脉交会穴，通于阳维脉。另一方面，足厥阴肝经与任脉会于中极、关元，任督同源于胞中，且肝经与督脉会于巅顶，针刺督脉经穴对于郁结之肝气具有疏导作用；故腹针以引气归元方治疗失眠，有后天补先天、治心肺、调脾胃、补肝肾之功。百会为手足三阳经与督脉及足厥阴肝经之会，位居头之巅顶，为百脉聚会之处，可调补中气、健脑宁神，是宁心调神之要穴；印堂为经外奇穴，位于两眉头连线中点，又为督脉在前额所过之处，具有调神醒脑之功；取四关穴以调理肝气，四关穴，即双合谷、双太冲，为疏肝解郁、安神定志常用穴，可调畅气机。符教授认为心主神明，而胆主决断，心胆两者沟通于经络，统一于神志，皮内针埋针于此4穴可巩固疗效。

2 总结

失眠的基本病机是阴阳失调而神不得安［14］，正如《景岳全书·不寐》指出：“盖寐本于阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”《普济本事方》亦云：“卧则魂归于肝，神静而得寐。”而老年人因其特殊的生理特点，其不寐多与气血阴阳平衡失调相关［15］，如《冯氏锦囊卷十二·杂证》指出：“老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”，《张氏医通·不得卧》亦云老年人“年高心血衰不寐”，《灵枢·营卫生会》篇阐述了老年人不寐是因“老年之气血衰，其肌肉松，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不眠。”《难经·四十六难》也有“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”故可知，老年性失眠除阴阳失调外，还有因其特殊生理而引起的气血虚衰而致失眠，故老年性失眠证属虚实夹杂，且虚证较多，故其临床治疗亦当注意老年人的特殊生理情况而酌情处理。

符教授临床上应用“一针二灸三巩固”的治疗模式，整合中西医多学科知识，多种疗法综合、协同应用，而非单一的用针、或灸、或药等疗法，取到了良好的临床效果。

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