《伤寒杂病论》从“精”“神”辨治思路之我见

王兴凯，吕翠霞，王光泽，张庆浩

（山东中医药大学，济南 250014）

《伤寒杂病论》辨治详细而全面，用药精当，治法多样，其辨治理论不仅涉及六经、八纲、脏腑经络，亦涉及其他方面。深入挖掘《伤寒杂病论》辨治理论对于临床指导辨证、确立治法具有重要意义。笔者从“精与神”这个小层面谈一下学习《伤寒杂病论》的体会，以期给临床辨治疾病带来一些启发。精与神作为人体之宝，在人体中所处的状态，对于阴阳、气血的调和，疾病发生发展变化的趋势及辨治疾病具有重要意义，因此深入了解精、神的含义及关系对临床辨治、预防疾病具有重要指导作用。

1 精和神的含义及关系

神发于心，其在肝气温升之时，神未显旺，此时显现的是肝所藏的阳魂。精藏于肾，其在肺气清降之时，精未充盈，此时先凝结的是阴魄。《素问》：“随神往来者谓之魂，并精出入者谓之魄。”阳气初升，未能化神，先化其魂，阳气全升，则魂变而为神。魂是神的初始之气，所以魂随神而往来。阴气初降，未能化精，先化其魄，阴气全降，则魄变而为精。魄是精化生的初始基础，所以魄并精而出入。精和神的化生是精微物质在气的升降运转流动中实现的，最终藏于肾和心。“精”和“神”在中医学中有特定的内涵。广义的神是指人体整个生命活动的外在表现，狭义的神是指人的精神意识思维活动；广义的精是指人体内的血、津液及先天之精、水谷之精、生殖之精、脏腑之精等一切液态精华物质，狭义的精是指具有繁衍后代作用的生殖之精，藏于肾中，亦称肾精。以下所论及的精和神是狭义的精和神，亦即“心神”“肾精”[1]。精和神在生理上相互依存：肾中所藏之精充足则能上养心神，有精则有神，精足则神旺；同时神旺则可敛降心火不至过亢而通过少阳胆之相火下暖肾水使肾精充足得固。其次，精和神在病理上相互影响：一方面如肾精损耗太过，则无力上养心神，心神失养则不安而对心火失去有效的制约，而使心火上炎太过，同时少阳相火不能下潜去温暖肾水，肾水失温而过寒则会使肾气的固摄之力减弱，从而加重肾精的流失；另一方面，如心神自身出现问题，心神失常，心神不安，则不能有效地制约心火，使心火不能正常下固肾水，神不交于精，心神、心火浮越过度而产生一系列心神失常的病证。另外，由于肾精和心神的特定关系，心神可以直接作用于肾精的封藏和施泄，这是通过肾气来实现的。

由于心藏神，肾藏精，心属火，肾属水，神和精的关系也是心和肾关系的表现形式。人体在正常生理状态下，心肾相交，水火既济，则表现为精守神藏。若精不守，神不藏，出现比如失眠、焦虑、健忘、心律失常、卵巢早衰、遗精、早泄、小儿遗尿等疾病则是由于心肾不交、水火不济的病机因素。而究其根本则在于脾胃之中气。阴升阳降，权衡制约在于中气，中气衰败，升降失职，肺金、肾水收藏失职，肝木、心火生长之气郁滞，脾气下陷则精不交神，胆胃之气上逆则神不交精，此精神分离而疾病作。阳神上扬飞荡，所以产生惊悸、失眠、健忘等病；阴精驰走不藏，所以产生遗精、早泄等病[2]。

2 从精和神辨治疾病在《伤寒杂病论》中的体现

2.1 桂枝加龙骨牡蛎汤证 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”[3]男子失精，女子梦交是主证，在脉象上可以表现为“芤动微紧”。“芤动”是指芤脉，为阴血亏虚，阳气浮越之象；微紧指的是虚弦的脉象，此处主虚寒、营卫失和。精液久泻，不仅造成阴虚，阳气亦因之而亏损，进而累及脾胃之中气。脾胃为阴阳升降，精神相交、调和的枢纽，中气亏损，阴阳、精神升降调和之道路受阻[4]。肾精不能上升交于心神，心神得不到肾精有效的滋养，造成心神虚弱不能有效地制约、调控心火，而心火浮越；心火为君火，君火浮越，是因相火之浮越；君相之火浮越，心神亦受扰而不安[5]。《素问·生气通天论》曰：“阴阳之要，阳密乃固。”今阳气浮越，不能下潜固摄，产生目眩、发落等症，并进一步加重了肾精的走泄。同时下焦阳气受损，又得不到君火之使相火的下潜温煦，而产生少腹弦急、阴头寒、男子失精、女子梦交等症。针对此证，仲景用方桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。桂枝加龙骨牡蛎汤由桂枝汤加龙骨、牡蛎组成。治疗精神不交的失精病为什么要以桂枝汤为基础方呢？其一，此病是虚劳之为病，阴阳气血不足且处于失衡状态[6]。徐忠可在《金匮要略论注》中说：“桂枝汤外证得之，能解肌去邪气；内证得之，能补虚调阴阳[7]。加龙骨、牡蛎者，以失精梦交属精神间病，非此不足以收敛其浮越也。”因此得知仲景用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗精神不交的失精病，取的是桂枝汤补虚调阴阳的功用。其二，精神不交、失和也是心肾不交病机状态的体现。心肾不交不仅是心肾二脏功能失常、不和，亦与全身各脏腑功能升降失常有密切关系。而脾胃中气为阴阳升降、心肾相交的枢纽，脾胃气血充足，中气升降功能正常是阴阳水火心肾相交的重要保证[8]。桂枝汤可以调补脾胃中气，中气升降功能复常，则进而使心肾相交通[9]。而此方的关键之药在于龙骨、牡蛎。龙骨，《本草新编》载：“收敛浮越之正气……及妇人带下崩中，梦寐泄精。”牡蛎能收敛潜阳，《海药本草》载：“主男子遗精，虚劳乏损，补肾正气，止盗汗，去烦热，能补养安神。”这里用龙骨、牡蛎一是镇惊安神，二是收摄阴精。阴精内收不泄，自可上交心神；心神安定复常，心火下潜，心神亦可下交肾精。精神相交，中气健运，失精之病乃止。

2.2 黄连阿胶汤证 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》303条曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”[10]此证由于肾精、心血素亏，肾精亏少，不能上交滋养心神，心血亏虚，不能涵养心神，心神虚弱不安，不能有效地制约、调控心火，心火上炎亢盛，进而扰及心神[11]，心神不能安定下潜交于肾精，君火亢炎则少阳胆之相火亦随之上浮，故而出现心中烦、不得卧等症。此病偏重于神不交于精，心火独亢于上，心神不安，故治疗重点亦偏于心火、心神，使心神安定，神交于精则诸症自愈[12]。仲景方用黄连阿胶汤，方中黄连、黄芩清降上炎之心火、少阳之相火，除烦热。《本草新编》载：“黄连，味苦，寒，可升可降，阴也，无毒。入心与包络。最泻火，亦能入肝。大约同引经之药，俱能入之，而入心，尤专经也。治火眼甚神，能安心，止梦遗，定狂躁，除痞满。”《长沙药解》载：“黄芩，味苦，气寒，入足少阳胆、足厥阴肝经。清相火而断下利，泻甲木而止上呕，除少阳之痞热，退厥阴之郁蒸。”阿胶为主，配伍芍药、鸡子黄，可以滋养肾阴、肾精，补养心血，同时亦可降心火，安心神。心血得充，心神亦得养，心火敛降，心神亦得安定，故而心神得以下潜交于肾精，神交于精，故烦扰、惊悸、失眠等症俱消。此方用药妙在鸡子黄，因此药用治精神相交的必要条件即中气脾胃枢纽，中气健运，升降复常，则精神相交之道路通畅；中气斡旋，阴阳升降、精神相交“动力”亦充足。《长沙药解》载：“鸡子黄，味甘，微温，入足太阴脾、足阳明胃经。温润淳浓，体备土德，滋脾胃之精液，泽中脘之枯槁，降浊阴而止呕吐，升清阳而断泄利，补中之良药也。”

2.3 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》112条曰：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。” 伤寒脉浮，邪气在表，而医以火劫发汗，致使汗大出，阳气亡脱。汗为心之液，亡阳则心气虚，心气虚则心神无所凭使；心恶热，火气通于心，火邪内迫，神被火迫而不守，则心神浮越，故而惊狂，起卧不安。此证病机偏于神不交于精，先是火劫发汗，使汗大出，耗伤心之液即离中之阴；心为阳中之太阳，心神在心中之所以能静守安定不仅由于肾精的上交滋养，亦因为心之液即离中之阴的涵养。现心液耗伤，心神所处“冲虚之境”已然破坏。另外，火邪内迫，心神直接受扰，故而心神浮越不能安定沉潜。还需要注意的是，此证病机不仅是心神浮越不安、神不交精，还有心之阳气的损伤衰微，且将有亡脱之势。因火劫发汗致大汗出，心之阳气亦随大汗出而外泻过度，致使心阳受损衰微欲脱[13]。仲景治此证用方桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。桂枝汤用芍药是取芍药的酸敛之性，此证因迫汗外泄，津液既亡，无液可敛，且用之亦降泻阳气，所以去芍药。用桂枝、甘草温复受损之心阳；加龙骨、牡蛎既能收摄浮越不安之心神，又能固涩收敛衰微欲脱之心阳。心神安定沉潜下交肾精，心阳得以敛固，则惊狂自止。《长沙药解》载：“龙骨，味咸，微寒，性涩，入手少阴心、足少阴肾、足厥阴肝、足少阳胆经，敛神魂而定惊悸，保精血而收滑脱。牡蛎，味咸，微寒，性涩，入手少阴心、足少阴肾经，降胆气而消痞，敛心神而止惊。”蜀漆味辛能去胸中邪结气，此处用之是由于此证火气内迫心包，须逐邪而安正气。

2.4 百合地黄汤证 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》“论曰：百合病，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”“百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之”。百合病是由于外感热病之后余热未清，或情志不遂郁热伤阴，使心肺阴虚内热，百脉失养未和而致的以精神恍惚不定、口苦、小便赤、脉微数等为主症的病证。此病偏于神不交于精，此时肾之阴精未耗伤尚能上交心神。心中之阴液即离中之阴乃心神所处之“宫城”，也可称为“冲虚之境”。此时，心中之阴液受外感病余热或郁热耗伤而生虚热，故心神所处“冲虚之境”被打破，同时又受虚热扰动，肾精虽能上交，却不能改变心中阴液损伤、虚热扰动的病机。所以心神不能安定沉潜下交肾精且功能失常，产生精神恍惚不定，行动、饮食、语言失常等症[14]。仲景对百合病的辨证亦很精细，若百合病不经误治，则用百合地黄汤治之。方中百合可除心肺之烦热而滋养心肺之阴液，并可安神益志，使心神静守下交肾精。《本草新编》载：“百合，味甘，气平，无毒。入肺、脾、心三经，安心益志，定惊悸狂叫之邪，消浮肿痞满之气，止遍身疼痛，利大小便，辟鬼气时疫，……又治伤寒坏症，兼能补中益气。”《长沙药解》载：“百合，味甘、微苦，微寒，入手太阴肺经。凉金泻热，清肺除烦。”生地黄汁重用，以清心肺血分之虚热，补养离中之阴、肺之津液，是故“宫城”恢复、虚邪祛除，心神得以静守沉潜，功能亦恢复正常，则诸症自止。《本草发挥》：“洁古云：生地黄性寒，味苦，凉血补血，补肾水真阴不足，治少阴心热在内。”

2.5 桂枝加桂汤证 《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊恐得之。师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至心。灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”

神发于心而交于肾，则神清而不浮摇。神不交精，故生惊悸，而其根源由于胆胃之不降。厥阴肝木上行，而生君火，少阳胆木下行，而化相火。相火之降，依赖于胃土，胃气顺降，阳随土蛰，相火下根于肾水，所以胆气充足而心神安谧。相火即君火之佐，相火下秘，则君火根深而不飞动，所以心定而神安。胃土不降，相火失根，虚浮惊怯，神不交精，心神不宁，这是因为君相同气，臣败而君危，所以阳魂动摇而心神飞荡。胃土之不降，是由于脾土之湿。神不交精，君相之火炎于上，肾水沉寒，惊悸不愈，阴气凝结，时间越久越坚固，历年增长，状如怀子，称为奔豚。悸动出现于脐下，则根本振摇，奔豚发作。

患太阳表证，发汗后，表仍不解，又用烧针的方法逼迫发汗。一汗再汗，表仍不解。这是因为神不交精，少阳相火不能下根肾水，肾中阳气不足，素寒阴盛。且发汗过多，耗伤心之阴液，使心气不足。从针孔外入之寒气挟肾水阴寒之气乘心虚而上冲，故必发为奔豚[15]。治疗时，仲景采取在针处结核上各灸一壮，以断其外寒内入之路，然后内服桂枝加桂汤。方中重用桂枝，以降上冲阴寒之气，并可温复受损之心气、肾中之阳气[16]；生姜、大枣、甘草调补脾胃中气，使中气强健，升降功能复常，胃土顺降，少阳胆木之气亦随之下行，神下交于精道路通畅；芍药敛降少阳胆之相火，使相火下根于肾水。诸药合用，使肾水温煦，阴寒凝结之气温散，脾胃得健，阴阳调和，相火下秘，君火根深，神精相交调和，心神安谧，冲逆亦止[17]。

3 结语

精、气、神在中医被称为人体的“三宝”，特别是精和神的密切关系在机体生理、病理上具有重要意义。精神正常相交，对维持机体脏腑正常生理功能，调整气化具有重要作用。另外，精与神的关系状态在疾病发生发展变化的病机趋势上亦具有重要的参考意义[18]。张仲景在《伤寒杂病论》中对疾病的辨治也很注意兼顾精与神的状态，如桂枝加龙骨牡蛎汤证、黄连阿胶汤证、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证、百合病、奔豚气病桂枝加桂汤证等。

《素问·生气通天论》中记载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”精与神正常相交也反应了机体的阴阳平衡协调[19]，故临床诊治疾病注重调整机体阴阳平衡协调的同时，调和精神的状态，使精神正常相交，则阴阳亦能随之而顺调，对于缩短病程、增强疗效、精确辨证具有重要意义。例如临床遇到病机复杂的疾病且有神志异常的表现，在调整心神的同时兼顾精和神的关系状态，使神下交于精，精神相交调和，而不仅仅是安神，如此治疗效果则会明显而迅速。神非重镇而不能下潜，故用药常选龙骨、牡蛎等。另外还须兼顾心神下潜的“通路”及胆胃，若“通路”不畅，临床常选用半夏、芍药等顺降胆胃，条畅“通路”[20-24]。遇到虚劳失精、早泄等疾病，辨证属肾气虚不固者，治疗不仅要补肾固精，同时兼顾精和神的关系状态，使精上交于神，调和精神，则治疗效果要比单纯补肾固精明显，临床常选用桂枝、附子、龙骨、牡蛎、茯苓、甘草、芍药等，如此则肾水温、肝脾升、精神相交调和而病证止。所以我们学习《伤寒杂病论》辨治理论和方法的同时注重兼顾精和神的状态，调整精神相交，便可在临床诊治疾病时如虎添翼，显示中医之“神效”。