小建中汤之我见

刘宏岩

（长春中医药大学，长春 130117）

千古名方——小建中汤为医者熟悉、应用，但仲景其立意究竟是什么？为谁所用？历代医家仁者见仁智者见智。

现存仲景原著中共5处应用小建中汤。一为杂病虚劳病篇，二为杂病黄疸病篇，三为妇人杂病篇，四、五为伤寒太阳病篇。历代医家与后世研究者对五条原文解释差异很大，造成对同一首方剂治疗截然不同证候的认识现状。很少有人将其放在同一背景下进行分析、思考。但是，同一个方剂治疗迥然有异的病证是值得深思的。从整体上看，应该是同一机制。

1 “建中”的含义

1.1 《金匮》方剂的命名 大体可分为三类。一为以药名命名，如白术附子汤、桂枝附子汤，这类最多。二为以药物的颜色命名，如桃花汤、赤丸等，这类较少。三为以方剂的功能或治则治法命名，如大小青龙汤、大小建中汤、大小承气汤、温经汤、泻心汤、奔豚汤、四逆汤、通脉四逆汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、头风摩散、排脓汤、排脓散、抵挡汤等。其中，一是动词性质，如温、泻、通、排、抵挡等具有治疗倾向的；二是用动物比喻方剂的功效，如青龙、白虎；三是形容疾病的，如奔豚、四逆等，这类也不少。大小建中汤属于第一种具有治疗倾向的方剂。

1.2 “建中”即“补脾”之异 历代医家大多将“建中”解释成“建立中气”。“中”即“中焦”。有人认为小建中汤出自伊尹《汤液经》，惜原书早佚，无从可考。而记载《汤液经》的《辅行诀脏腑用药法要》（陶弘景所著，手抄本，原书也佚）中所载“建中补脾汤：治脾虚肉极，羸瘦如柴，腹中拘急，四肢无力者方。甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），生姜三两（切），黄饴一升，芍药六两，桂心二两”。与小建中汤的桂枝三两略异[1]。这就更使人们认定了建中就是补脾。古往今来，此解释几乎说服了所有的人。但是，从仲景全部方剂名称看，没有建上建下，也没有建心、建肝、建肺、建肾，更没有其他相关方名。最为关键的是，结合小建中汤的药物组成及其量效关系，认为是“建立中气”不免牵强附会。审读《神农本草经》中对相关药物功效阐述也很难找出依据。

1.3 “建中”即建立和谐之意 “建中”的“中”为“中和”之意。《礼记·中庸》曰：“喜怒哀乐之未发，谓之中；发而皆中节，谓之和；中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”虽然，方中饴糖和中焦相关，但桂枝三两芍药六两则为关键。而“中和”却反映了其本质，符合张仲景的病因学思想（外因致病为主），内外和谐即整体和谐。小建中汤主要针对偏于内外营卫失和，以营阴外泄太过为主，主以调理内外和谐；大建中汤主要针对偏于上下寒热失和，以寒邪偏盛太过为主，主以调理上下和谐。疾病的本质即是“失谐”，“建中”就是重新建立身体阴阳、寒热、表里、虚实的“和谐”状态。“建中”，为生命之大本、追求之目标。只有身体“中和”，脏腑才能各得其位，生命才能生生不息。

2 营卫与阴阳气血的关系

2.1 正常的营卫与阴阳气血关系 营卫来源于脾胃运化的水谷精微。《灵枢·营卫生会》详细地描述了营卫的生成：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”《灵枢·五味》：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。”脾胃强则营卫充。关于营卫的生理功能，《灵枢·本脏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”；《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”卫气在脉外，具有温养全身、防御外邪、调控腠理的功能。卫与气关系密切，可分不可离；营气在脉中，是血液的重要组成部分，具有化生血液、营养全身的功能。营与血关系密切，可分不可离。正是因为营卫有如此重要的生理功能，故明代张景岳认为：“人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即营卫，营卫即气血。”《灵枢·本脏》：“卫在外，营之使也，营在内，卫之守也”，二者相互为用。营属阴，卫属阳。机体内部阴阳双方相互协调和谐，才能正常。营卫和调才能维持正常的体温和汗液分泌，人体才能有旺盛的抗邪力量和脏腑的正常生理活动。

2.2 异常的营卫与阴阳气血关系 当外邪侵袭，又恰逢卫强营弱，营卫失和，则会出现发热、恶风、汗出、脉浮缓等症；如果外邪侵袭，卫气虚或郁，营气虚，也会营卫失和。尤其是偏于营阴受损、或素体营阴不足，都可能出现汗出过多等症。此时再劳伤过度，则会出现大汗不止等一系列虚劳表现。阴阳血汗同源，大量损失汗液，血液就会减少。营卫失和，不仅出现外感的表现，还能使其内伤。营卫失和，则气血不调；气血不调，则阴阳失谐。调和营卫，不仅治外感，也治内伤。调和在外的营卫即可调理在内的气血。卫不郁则气通调，卫不虚则阴不泄，营不亏则血调和。故调营卫即是调气血，气血调则阴阳和；由于脾胃是营卫化生之源，故脾胃强则营卫充；脾胃虚则营卫亏；营卫亏则易外感。健脾胃则营卫足、避外感。当然，调和营卫更使内外和谐[2]。

3 桂枝汤与小建中汤的关系

3.1 偏于解表的桂枝汤 桂枝汤是调和营卫的代表方剂。五味药中，桂枝三两，辛甘温煦，通阳扶卫，开发腠理。最主要的是其开宣肺气，使被郁遏的卫气得以宣发，恢复其正常功能。芍药三两敛阴和营；二者相合，相辅相成又相互为制，营卫同治；生姜佐桂枝散表，又与大枣相配补脾和胃；甘草和桂枝辛甘化阳助卫，和芍药酸甘化阴和营，又可调和诸药。全方调和阴阳，以平为期，偏于解表。

3.2 偏于治里的小建中汤 小建中汤是在桂枝汤的基础上倍芍药加饴糖而成。在桂枝汤调和营卫、燮理阴阳的基础上，加味甘缓和中、补虚滋润的饴糖，加倍芍药酸苦微寒、和营敛阴，增强酸甘化阴、缓急止痛的功效。诸药合力，使得脾胃得健，中焦运转，营卫化生且调和，外泄营阴得以遏止且补充，阴阳平调，偏于治里。桂枝汤基础上，一加一增，即由治外感变治内伤。

方中饴糖首载于汉末魏晋《名医别录》：“饴糖，味甘，微温。主补虚乏、止渴、止血。”《本草纲目》对其记载大体同上。黄元御《长沙药解》：“饴糖味甘……入太阴而补脾精，走阳明而化胃气，生津润辛金之燥，养血滋乙木之风，善缓里急，最止腹痛”。说明饴糖不仅补脾气，而且益营阴。本身就能敛阴和营益血，又能健脾气而营卫生，间接起到和桂芍协同敛汗和营的作用。徐忠可在《金匮要略·论注》里说：“桂枝汤外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”。《医宗金鉴》中有言：“（后世）但知张仲景用桂枝汤治伤寒，而不知张仲景用桂枝汤治虚劳也，若知桂枝汤治虚劳之义，则得张仲景心法矣”，正是强调了张仲景使用桂枝汤加减治疗虚劳之法。此方的加减配伍说明外感和内伤关系是密切的，也说明仲景的外因致病说是站得住脚的。

4 小建中汤证的本质

由以上分析得出，小建中汤核心在调和营卫，并通过调和营卫来调和气血阴阳。所治虚劳最具代表性。

4.1 对虚劳的认识 人们大多认为虚劳是以脏腑亏损、气血阴阳虚损衰、久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的慢性虚弱证候的总称，又称虚损[3]。虚劳病是因虚致损，积损成劳，有阳虚（气虚）、阴虚（血虚）、阴阳两虚的不同。亦有人注意到虚劳是劳伤所致慢性衰弱性疾病的总称。由此得出对虚劳病的认识：第一“虚劳”即“虚证”；第二“虚劳”皆慢性；第三“虚劳”必须辨出哪脏虚，或阴虚、阳虚；第四治疗原则为补虚。

果真如此吗？答案是否定的。笔者认为：

第一，虚劳的病因是劳伤过度，即因劳致虚。故不等同于一般的虚证；《素问·举痛论》：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，是指过度劳作导致人体耗伤阳气和津液，致使营卫、气血、阴阳失和，气机逆乱。

第二，虚劳有急性和慢性之不同。急性劳伤过度亦可造成虚劳；最具有代表性的即小建中汤证。“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”还应有大汗出的症状[5]。

第三，急性劳伤不一定造成哪脏虚，但会造成营卫气血脏腑阴阳失调；慢性劳伤有虚有实，虚实夹杂。总的机制也是失调。如薯蓣丸证的“风气百疾”。

第四，虚劳的治疗原则乃以调为本，以平为期。

从《金匮要略》第六篇原文来看，虚劳有三，分为体劳、房劳、心劳。凡房劳过度，多称为“男子”，18条原文中有7条谈到。虚劳分为急性劳伤和慢性劳伤。急性劳伤用四首汤剂治疗，慢性劳伤用三首丸剂治疗。当然，七首方剂也只是举例，不是全部。但从中可以看出，仲景认为，因劳所致的虚劳，病机关键即是失调。“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”为主治急性虚劳，损失体液过急过多，造成阴阳失和，体劳劳伤太过，治以调和阴阳。通过桂枝的发汗解肌，开卫郁而通阳气；通过倍白芍合饴糖的和营养血、生津缓急而敛阴液。方剂核心在于桂芍配伍，且桂三芍六；配以饴糖且量较大。

4.2 其他病症中小建中汤的使用 《金匮要略》黄疸病篇将黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸。第22条“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”为女劳疸未形成阶段。“男子黄”为房劳过度，伤精耗液较重，但未到女劳疸阶段[4]。性质属虚劳慢性劳伤，用小建中汤敛精存液，调和阴阳。

《金匮要略》妇人杂病篇18条：“妇人腹中痛，小建中汤主之”。乃营弱而血不足，血不足不能濡养于腹而见腹痛。用小建中汤来养血并振奋阳气，调和气血。外邪侵入，更使不足，故调和内外使之和谐。

《伤寒论》太阳病篇100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”外感浮取脉涩，为营卫不和，卫不流行，营阴外泄，或素体营阴不足，致使血不足且不畅；沉取脉弦，为血虚不能濡养于腹，筋脉失养则腹中拘急疼痛。与“虚劳里急，……腹中痛”是同一机制，故予小建中汤调和阴阳气血营卫。而“不差者，小柴胡汤主之。”意在此证非小建中汤证，实为小柴胡汤证，属邪在半表半里，枢机不利，脾胃失和，而见腹中拘急疼痛。治法和解少阳，体现了“和”精神。

有人认为腹中急痛的“急”为寒邪所致，实际上，《金匮》里面形容寒邪所致痛之急，寒疝病用“切”“大寒痛”“上下痛”“绕脐痛，若发则白汗出”。而当归生姜羊肉汤证的“胁痛里急”则清楚点出“急”乃“拘急”之意。心痛最急迫的即为“心痛彻背，背痛彻心”。彻，牵引之意。形容痛势急剧而无休止。历节痛为“疼痛如掣”；妊娠腹痛形容为“㽲痛”；产后腹痛形容为“少腹坚痛”。由此看出，仲景文中的急迫疼痛用以上词汇形容，而“急”痛为拘急疼痛，乃营血亏虚不能濡养所致。

《伤寒论》太阳病篇102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”素体津亏，患太阳中风证，或汗解太过，伤及营阴，不能养心，除有太阳中风证的表现外，出现心中悸而烦。故用小建中汤敛汗和营养心，同时发汗解肌，以达到调和阴阳的目的。正符合《难经》“损其心者调其营卫”的含义。调营卫即是调气血，调气血即益其心。

5 小结

综上所述，小建中汤体现了“和”的中医学精神实质；“失和”是疾病的基本机制；营卫和合是机体的良性状态，是机体组织功能正常的状态；“调和”是中医学的方法论。大部分中医方剂都体现了这一精神，但还应进一步加强深入研究。