赵振昌从“邪毒学说”论治痛风性肾病

王银萍，刘艳华，王宏安，张守琳

（长春中医药大学附属医院肾内科，长春 130021）

痛风是由于嘌呤代谢紊乱和 （或） 尿酸排泄减少，血中尿酸浓度呈过饱和状态，尿酸盐析出，沉积体内所致[1]，包括急性发作性关节炎、慢性关节炎和痛风石形成，严重者可破坏关节致畸，累及肾脏者导致肾脏损伤称为痛风性肾病[2]。赵振昌教授认为痛风性肾病是由于痛风的反复发作累及肾脏，导致肾功能的损害。赵老从医60余年，善治各种肾脏疾病，疗效确切。本人有幸跟师坐诊，现和同道们分享如下。

1 “邪毒学说”的缘由

痛风主要是由于体内尿酸盐产生过多，沉积于关节及软组织，出现红肿热痛。 根据其主要症状，痛风归属于“痹证”范畴。“痛风性肾病”归为“石淋”“腰痛”等范畴[3-5]。

《黄帝内经·素问》中记载“风寒湿三气杂至合而为痹也。”然热邪属于阳，具有火之性，易与湿邪夹杂，形成湿热，滞于关节，经络不通，致关节热痛。由此可见，风、寒、湿、热等邪盛时，侵袭机体，可导致痛风的发作。因此有学者认为痛风性肾病是由邪毒所致[6-7]。所谓 “毒”是指病因，是致病因子，外感六淫、内有七情可成为毒邪而致病，同时毒邪又可成为病因导致疾病的再发[8-10]。

赵老常说：“何为邪？外感六淫均为邪；何为毒？脾失健运，胃失降浊，肝失疏泄，肾失藏精，二便失司，生成痰、湿、瘀、浊等聚而成毒。”外感六淫之邪侵袭机体，凝滞关节、经络、脏腑，聚而成毒。机体阴阳失调，外邪侵袭，饮食不节，七情内伤，导致脏腑功能失调，代谢产物聚集不能及时排出，从而蕴结成毒。因此脾肾亏虚，六淫之邪趁虚而入，内外凝聚导致本病发生。因此认为痛风性肾病的根本病机以脾肾亏虚为本[11]，邪毒蕴络为标，而邪毒贯穿始终。

《黄帝内经·素问》曰：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚。”赵振昌教授认为，外感六淫致病至关重要，但七情内伤亦不可忽视。随着社会生活水平的不断提高，生活压力增大，人们嗜食肥甘厚味，脾胃受损，运化失常，脾虚则气血化生不足，气血亏虚，瘀血运行不畅，加上情志失常，肝气不舒，气机郁滞，肝郁化火，痰瘀火互结，滞而不留，灼伤肾络发病。久病耗伤正气，肾藏精，司二便，久病生精不足，精血亏虚，封藏失司，精微不固，二便失司，毒邪内生[12]。有学者认为，尿酸为内生之邪毒，即脾胃受损，久病及肾，肾之秘浊气化功能失司，内生浊毒，这一理论与高嘌呤饮食导致的高尿酸血症符合[13]。

2 补虚泻实，灵活辨证

赵老认为本病的主要病机为脾肾亏虚，但邪毒贯穿疾病的始终，因此治疗上应补虚泻实，祛邪蠲毒，但根据疾病的发展阶段不同，标本缓急虚实不同，则治疗上侧重有别[14]。

2.1 急性发作期 多见于起病急，与湿、热、风、寒等外邪致病有关，表现为实证，证型分布以湿热蕴结证、经脉瘀阻证、寒痰凝滞证为主，其中湿热蕴结最常见，症见：关节红肿热痛，夜间加重，痛处多固定，可伴有发热，心烦，口渴，喜凉饮，舌红苔黄腻脉数。治疗上，赵老注重清湿热、通经络为主，以黄柏苍术汤加减，常用药物：苍术、黄柏、土茯苓、石韦、萆薢、车前子、威灵仙、青风藤、络石藤、蝉蜕、郁李仁、火麻仁、大黄等。经脉瘀阻证亦不少见，症见：周身关节疼痛，常为刺痛，痛处固定，肌肤甲错，舌质暗，苔薄白，脉细涩。治疗上以活血通络为主，方以身痛逐瘀汤加减，具体药物：秦艽、川芎、桃仁、红花、没药、 当归、五灵脂、牛膝、地龙、穿山甲、鸡血藤等。寒痰凝滞证较为少见，症见：关节重浊疼痛，阴雨天加重，得温则减，偶有浮肿，舌质暗淡，苔白，脉弦滑或沉紧。治疗以温痰化饮通络为主，以芎附汤加减，常用药物：川芎、附子、防风、当归、天南星、白芥子、僵蚕、蝉蜕、海风藤、威灵仙等。

2.2 缓解期 赵老认为痛风性肾病的缓解期以脾肾亏虚为主，每遇风、寒、湿、热即可加重，因此治疗上以健脾补肾为主，合用通络止痛药物。但脾肾亏虚侧重各不相同，脾为气血化生之源，以脾虚为主者，兼见气血亏虚，表现为骨节肿痛，面色淡白无华，气短声低，乏力，舌淡，苔白，脉细弱无力。治疗当以健脾为主，方用六君子汤加减。常用药物：黄芪、白术、党参、陈皮、砂仁、熟地黄、当归、山药、赤芍、地龙、鸡血藤等。随着病情进展，耗伤气血，肾精不足，阴阳两虚，表现为关节变形，神疲乏力，腰膝酸痛，畏寒喜暖，大便稀，脉沉细无力。当以阴阳双补为主，方以地黄饮子加减。药物以熟地黄、山茱萸、石斛、麦冬、茯苓、肉苁蓉、地龙、穿山甲等为主。

3 蠲毒通络，贯穿始终

赵老认为，无论在痛风性肾病的急性期还是缓解期，邪毒入络贯穿其中，逐渐加重变为顽疾，故出现疼痛难忍，因此治疗上需要使用虫类药物，如蝉蜕、僵蚕、穿山甲等以捜经剔络，透达官窍，使用藤类引经药物，如鸡血藤、海风藤等，直到病所。正如朱良春所述“痛风日久，绝非一般祛风除湿、散寒通络等草木之品所能奏效，必须借助血肉有情之虫类药，取其捜剔钻透、通闭解结之力”[15]。

4 未病先防，既病防变

俗话说“病从口入”，王先敏等[16]认为痛风性肾病的治疗应该强调治未病的重要性，早治早防，以免引起其他损害。现代医学认为痛风性肾病主要是由于体内尿酸代谢异常引起[17]。赵老在治疗痛风性肾病时也非常重视预防调护，建议患者饮食有节，起居有常，限制高嘌呤饮食，如动物内脏、鱼蟹、肉汤及啤酒等，同时忌肥甘厚味，保持情志舒畅，以防酿制湿热毒。