慢性阻塞性肺疾病合并MRSA感染68例临床分析

杨晓娟，吴军伟，曹官铭

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统的常见病和多发病，严重影响着患者的生命健康。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是一种耐β-内酰胺酶类抗菌药的多药耐药菌，近年来发现COPD患者中MRSA的检出率增高[1-3]。由于MRSA的广泛耐药性增加了治疗的难度。目前，有关COPD合并MRSA感染的临床报道少见，诊治经验不足。本研究对医院收治的68例COPD合并MRSA感染患者进行回顾性分析，为该类疾病的临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 从2015年1月～2017年8月医院呼吸内科COPD病例库中检索出合并MRSA感染者68例，其中男性42例，女性26例，年龄68～89（78.2±10.38）岁。COPD的诊断符合2014年颁布的中国COPD诊治专家共识中的诊断标准[4]；MRSA感染诊断依据为经患者痰细菌培养分离出MRSA。COPD病程6～32年，合并糖尿病18例，高血压12例，冠状动脉粥样硬化性心脏病10例，脑梗死8例，慢性肾功能不全6例。所有患者均为COPD急性发作期，X线检查均发现肺部感染性病灶，并且在入院48 h内行痰细菌培养分离出MRSA。

1.2 治疗方法 所有患者均给予吸氧、止咳化痰、退热、补液等基础治疗，在使用抗生素之前行痰细菌培养及药敏试验。在药敏试验结果回报之前，经验性选择头孢类或喹诺酮类抗生素治疗。所有患者均经痰细菌培养分离出MRSA，药敏试验结果显示对万古霉素和替考拉宁敏感，对β-内酰胺酶类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平等耐药。根据药敏结果更换抗菌药物，本组首选注射用去甲万古霉素（华北制药股份有限公司，国药准字 H20057443）静脉滴注，0.8 g/次，1次/12 h。如万古霉素治疗3～7 d后无明显效果，改用注射用替考拉宁（浙江医药股份有限公司，国药准字 H20040387）静脉滴注，0.2 g/次，1 次/d，疗程7～10 d。对合并严重呼吸衰竭患者给予气管插管呼吸机辅助呼吸。所有患者给予接触隔离，床旁放置接触隔离标识。

1.3 疗效判定标准 疗效判定分为治愈、有效、无效，治愈：治疗2 w后患者体温恢复正常，X线检查发现原感染灶吸收≥50%，连续2次痰细菌培养未分离出MRSA；有效：治疗2 w后患者体温降至正常，X线检查发现感染灶部分吸收好转，但＜50%，连续2次痰细菌培养未分离出MRSA；无效：治疗2 w后体温仍未恢复正常，X线检查发现感染灶无吸收或原感染灶加重，连续2次以上痰细菌培养仍分离出MRSA，或者死亡患者。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

2 结果

2.1 临床特征 68例均出现发热，体温38.3～40.5℃，均出现咳嗽、咳痰，痰为黄色浓痰，48例（70.6%）出现呼吸困难、紫绀，16 例（23.5%）因肺部脑病而出现意识障碍。体格检查均发现肺部湿罗音。血常规检查发现白细胞总数及中性粒细胞比例均升高，其中白细胞总数在（15.6～31.2）×109/L 之间。血气分析提示呼吸衰竭48例（70.6%），其中Ⅰ型呼吸衰竭 12例（17.6%），Ⅱ型 36例（52.9%），合并呼吸性酸中毒26例（38.2%）。X线检查均发现肺部阴影，其中单发 16例（23.5%），多发52例（76.5%）。

2.2 患者预后 68例住院16～28（21.2±5.4）d。 其中仅采用万古霉素治疗46例（67.6%），治愈24例，有效22例，无效0例，无死亡患者。其余22例在万古霉素治疗3～7 d后无明显缓解，给予替考拉宁治疗，治愈12例，有效8例，无效2例，其中死亡2例。共有38例接受呼吸机辅助呼吸，36例经治疗2～7 d后成功脱机，2例死亡。68例中，治愈36例（52.9%），有效 30例（44.1%），总有效率为 97.0%，无效或死亡2例（3.0%）。

3 讨论

MRSA是常见的多药耐药菌，目前已成为医院或社区感染的主要病原菌之一，已经引起全球关注[5]，也成为COPD患者急性加重的重要致病菌之一。本组均在入院48 h内痰细菌培养出MRSA，属于社区感染，并非医院内感染。本研究发现，COPD合并MRSA感染患者的临床表现以发热、咳嗽、咳痰为主，血常规检查发现血象升高，这与其他社区获得性肺炎的表现相似[6]。X线检查发现浸润性阴影，但以多发为主。有70.6%的患者可进展为呼吸衰竭。可见，COPD合并MRSA感染患者病情危重，进展快，容易出现呼吸衰竭，需及早诊治。

COPD合并MRSA感染的治疗关键在于早期选择敏感抗生素。MRSA能够产生一种独特的青霉素结合蛋白，降低了对β-内酰胺酶类抗菌药的亲和力，还可通过改变抗生素的作用靶点，产生修饰酶，降低膜的通透性，从而产生对多种抗菌药物耐药，包括β-内酰胺酶类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平等，可能只对少数抗生素敏感，如万古霉素及替考拉宁[5]，本组药敏结果与之一致。万古霉素是目前治疗MRSA最常用、也是疗效最肯定的抗生素。本组药敏试验后，均首选万古霉素治疗，其中有67.6%的患者对万古霉素疗效显著，但仍有32.4%的患者对万古霉素疗效不佳。

替考拉宁是另一种MRSA敏感的抗生素，研究发现相对于万古霉素其疗效更佳，有效率为90.2%对87.2%，且疗程更短[7]。本组中对万古霉素治疗效果不明显的患者换用替考拉宁治疗后，有效率为90.9%，与文献报道相近[7]。本组之所以不首选替考拉宁，主要是考虑到其价格较万古霉素高。最近有研究发现，利奈唑胺对MRSA的抗菌效果优于万古霉素及替考拉宁[8]，但本组中无应用利奈唑胺患者，无法对比其疗效。

另外，COPD合并MRSA感染的患者由于病情较重，需要吸氧、化痰止咳、退热、补液等综合治疗，尤其是对于合并严重呼吸衰竭的患者，还需呼吸机辅助呼吸。值得注意的是，MRSA属于多药耐药菌，在诊治过程中注意接触隔离。

总之，COPD合并MRSA感染以发热、咳嗽、咳痰为主要表现，病情进展快，容易出现呼吸衰竭，早期选用敏感的抗生素包括万古霉素、替考拉宁是治疗的关键。

【参考文献】

[1]荣蓉.慢性阻塞性肺疾病急性加重期下呼吸道感染细菌特点及耐药性分析[J].国际呼吸杂志,2015,35（15）:1149-1151.

[2]杜红丽，刘北陆，郭连峰.COPD患者合并呼吸道感染病原菌的耐药性分析[J].现代预防医学,2014,41（6）:1083-1085.

[3]赵京明，成炜，蒋捍东.RICU慢性阻塞性肺疾病急性加重期下呼吸道病原菌分布及耐药性[J].中华医院感染学杂志,2012,22（7）:1518-1520.

[4]诊治专家组慢性阻塞性肺疾病急性加重Aecopd.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）[J].国际呼吸杂志,2014,34（1）:1-11.

[5]Hassoun A,Linden PK,Friedman B.Incidence,prevalence,and management of MRSA bacteremia across patient populations-a review of recent developments in MRSA management and treatment[J].Crit Care,2017,21（1）:211.

[6]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39（4）:253-279.

[7]施金虎，孙辉明.替考拉宁与万古霉素对MRSA的疗效和药物经济学研究[J].西南国防医药,2016,26（9）:1058-1060.

[8]刘春岭，李慧，张亚青，等.利奈唑胺与替考拉宁及万古霉素对脑梗死患者院内MRSA肺炎疗效的对比探究[J].中华医院感染学杂志,2017,27（6）:1271-1274.