系统性淀粉样变性累及心脏1例

曾榃伦，李雪博，尹钟平，崔久嵬

作者单位：1 130021 长春,吉林大学第一医院肿瘤中心;2 130021长春,吉林大学第一医院心血管内科

1 病例

患者男性，69岁，主因“咳嗽、咳痰伴活动后胸闷8个月”入院。患者8月前受凉后出现咳嗽，咳粉红色泡沫痰，自服中药未见好转，并出现活动后胸闷。既往高血压病史5年，血压最高达170/120 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；2月前曾于我院行心脏超声示“双房、右室增大”，冠状动脉造影示“左主干（LM）开口50%狭窄；前降支（LAD）开口及近段60%狭窄”。本次入院：血压 120/74 mmHg，无颈静脉充盈，心界不大，心率68 次/min，未闻及明显杂音，双下肢轻度水肿。辅助检查：心电图示：Ⅰ度房室传导阻滞，交界性逸搏；24 h动态心电图：多发房性期前收缩，短阵房性心动过速；多发室性期前收缩部分成对出现，频发短阵室性心动过速。超声心动图示：左房44×52×64 mm，右室内径25 mm，室间隔厚度16 mm，左室舒末径47 mm，左室后壁厚度16 mm，右房46×54 mm。双房增大，左室壁增厚，肥厚心肌回声呈颗粒状闪烁增强（图1），搏动幅度弥漫性减弱，左室收缩及舒张功能减退，左室射血分数（LVEF）38%，心包腔微量积液。肌钙蛋白I 1.23 ng/ml，脑钠肽（BNP）13 800 pg/ml。血清游离λ链379 mg/L，血清游离κ链 23.1 mg/L，24 h尿LAM轻链36.19 mg/24 h，24 h尿KAP轻链19.81 mg/24 h。24 h尿蛋白定量0.38 g/24 h，β2微球蛋白5.87 mg/L。心脏磁共振（CMR）：心肌首过灌注左室心内膜下及室间隔右室面见弧形、线样低灌注区，延迟增强室间隔、左室游离壁弥漫心内膜下、透壁样强化，右室壁可见心外膜强化（图2）。高度怀疑浸润性心肌病，完善相关辅助检查，左腹壁活检：镜下见真皮层及皮下脂肪间隔增厚，刚果红染色（+），甲基紫（+-），提示淀粉样变性（图3）。骨髓涂片：骨髓增生稍低下，浆细胞占6%，可见双核浆细胞；免疫组化提示FCM浆细胞2.11%，其中异常克隆浆细胞94.74%，λ呈限制性表达。初步诊断：①原发性轻链淀粉样变（累及心脏，Ⅳ期）心功能Ⅳ级 心律失常 Ⅰ度房室传导阻滞 多发房性期前收缩 短阵房性心动过速多发室性期前收缩 短阵室性心动过速②高血压病3级（极高危险组）。经抗血小板、改善循环、利尿、对症及支持等治疗后患者症状有所缓解，行单腔植入型体内自动除颤器（ICD）植入术（美敦力Protecta D364VRG），并至血液科行硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（VCD）方案化疗2疗程，后因患者心、肾功能恶化而终止化疗。3个月后病情进展，心、肾、肝等多脏器受累，患者出现晕厥、意识丧失，经ICD反复放电，心脏起搏器程控示：室性心动过速、心室颤动，给予利尿、CRRT、腹腔穿刺引流等对症治疗，1周后因心力衰竭恶化死亡。

图1 超声心动图（肥厚心肌回声呈颗粒状闪烁增强）

图2 心脏磁共振（延迟增强室间隔、左室游离壁弥漫心内膜下、透壁样强化，右室壁心外膜强化）

图3 腹壁活检（刚果红染色阳性）

2 讨论

系统性淀粉样变性是一组复杂疾病，其特征是蛋白质分子折叠异常，沉积到全身组织或器官中[1]。根据淀粉样蛋白的类型，可将累及心脏的系统性淀粉样变性分为五类[2]：①轻链型（AI）或原发性淀粉样变；②转甲状腺素蛋白（TTR）或家族/遗传性淀粉样变；③系统性老年性淀粉样变；④孤立性心房淀粉样变（IAA）；⑤血清淀粉样蛋白A（AA）或继发性淀粉样变。其中，AI和TTR是最常见的两种类型。原发性轻链型心脏淀粉样变性的高发人群为40岁以上人群，临床上可累及循环、消化、呼吸、神经、血液等多个系统[3]，症状无特异性，表现不均一，加之临床医生对本病认识不足，导致误诊、漏诊率极高。

心电图中肢体导联低电压[4]，超声心动图中心室对称性肥厚，合并颗粒闪烁回声增强[5]，左室舒张受限等对该病均有提示作用。MRI示心肌钆显像延迟为本病特征性表现[6]，心肌活检是本病确诊的金标准，但可导致心脏穿孔等严重并发症。相比之下，腹壁脂肪活检操作相对简单，阳性率达70%，易被患者接受，是临床常用方法。目前，原发性轻链型心脏淀粉样变性尚无疗效确切的治疗手段，主要以改善心力衰竭和化疗为主。由于严重心律失常、负性肌力作用等副反应，强心药、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等药物需谨慎使用。对已存在恶性心律失常或传导系统障碍的患者可考虑ICD植入术。此外，自体造血干细胞移植及肝、心联合移植也是目前较为有效的治疗手段。