糖尿病围手术期心血管事件相关因素及hs-CRP对其预测性研究

贺继忠

糖尿病（DM）是威胁人类健康的三大疾病之一，也是我国居民的常见病和多发病，其围手术期发生心血管事件的发病率和致死率均较高，美国糖尿病协会（ADA）约三分之二的糖尿病患者死于心脏疾病或脑卒中[1,2]。目前研究发现其与多种因素有关，其中超敏C反应蛋白（hs-CRP）占据了重要地位，是糖尿病围手术期心血管事件PCE的重要影响因素之一。本文对糖尿病华智能和术中心脏危险事件进行统计分析，明确糖尿病患者术中心脏危险事件发生状况，进行相关危险因素分析，明确hs-CRP对糖尿病患者术中PCE的预测正确性的临床价值进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2016年10月～2018年1月间择期行非心脏手术的糖尿病患者共350例，其中男性177例，女性173例，年龄24～78岁，平均年龄50.9±4.3岁，收集并记录患者一般资料，包括年龄、性别、体重、体质指数、心脏超声、有无合并其心血管疾病等。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。纳入标准：①符合1999年WHO专家委员会关于糖尿病的诊断标准；②空腹血糖＜8.0 mmol/L，尿糖阴性；③心电图检查无心肌缺血表现；④患者术前血、尿常规，肝肾功能、酸碱平衡及电解质均在正常水平；⑤hs-CRP≤10.0 mg/L。排除标准：①严重肝肾功能损伤；②酸碱代谢及水电质紊乱；③心电图显示存在心律失常者；④血糖＞11.1 mmol/L；⑤临床治疗不全或中途退出实验者。

1.2 分组根据患者血浆hs-CRP水平高低分为低浓度组（hs-CRP＜1.0 mg/L）50例，男性28例，女性22例，年龄24～78岁，平均年龄50.2±5.5岁。中浓度组（hs-CRP 1.0～3.0 mg/L）75例，男性39例，女性36例，年龄28～74岁，平均年龄49.6±4.8岁。高浓度组（hs-CRP＞3.0 mg/L）225例，男性110例，女性115例，年龄26～75岁，平均年龄51.1±4.4岁。

1.3 一般情况收集患者年龄、性别、ASA分级、吸烟史、饮酒史、体质指数（BMI）、NYHA心功能分级、糖尿病病程及是否合并并发症等。术前常规测定血尿常规、肝肾功能、12导联心电图机心脏超声等检查。

1.4 麻醉及手术患者术前常规禁食水6～8 h，术前不给予任何麻醉药品。采用静吸复合麻醉、全静脉麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉。前两者采用咪哒唑仑、易炳芬、舒芬太尼等行诱导麻醉，易炳芬、七氟醚维持麻醉，利多卡因和罗哌卡因行局部麻醉。术中常规监测：心电图、血压、心率、血氧、血糖等，入手术室后开始监测动态心电图，持续48 h[2]。

1.5 PCE的判定标准PCE包括：①严重心律失常：Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、房扑、室扑、室速等；②心肌缺血：心电图相邻2个及以上导联的ST段下斜或水平型，下移≥0.1 mV，持续时间＞1 min，排除因房颤、左心室肥厚、洋地黄药物导致的ST段移位等影响；④不稳定型心绞痛：心电图示ST-T下降，T波倒置，静息心电图出现2个及以上相邻导联ST段下移≥0.1 mV；④非致命性心肌梗死：心电图可见室性心律失常，ST段呈弓背状抬高，出现病理性Q波，伴T波倒置，肌钙蛋白≥0.1 ng/ml，肌酸同工酶＞20 U/L；⑤急性心力衰竭：急性或慢性肺淤血，呼吸困难、水肿等表现，有肺循环、体循环淤血等左、右心衰竭的症状；⑥非致命性心脏骤停；⑦心源性死亡等[3,4]。1.6 统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料才用均数±标准差，计数资料用率表示。将年龄、性别、hs-CRP浓度分组、BMI指数、高血压病程、心脏超声等相关影响因素，使用Spearman秩相关分析单一变量危险因素与术中PCE的单因素相关关系，以Logistic回归分析，应用ROC曲线分析来预测PCE的准确性，P＜0.05，为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况患者在年龄、性别、BMI、血糖、血压、血脂等一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05。

2.2 PCE发生率低浓度组患者围手术期PCE的发生率为0，中浓度组患者中严重心律失常者10，发生率13.33%，心肌缺血12例，发生率16%。高浓度组中严重心律失常者32例，发生率14.22%，心肌缺血18例，发生率8.07%，严重心律失常合并心肌缺血者8例，发生率3.5%。

2.3 Logistic回归分析心力衰竭分级、糖化血红蛋白、超声心动图、hs-CRP均是糖尿病患者围手术期PCE发生的危险因素（P＜0.05），且曲线下面积中hs-CRP数值最大，证明其诊断价值最高，表1。

表1 糖尿病围手术期心血管事件相关因素分析

3 结论

心血管危险事件是麻醉、手术患者尤其是老年冠心病、糖尿病患者围手术期死亡的最主要原因[5]，最常见的是严重心律失常和心肌缺血。C-反应蛋白在1930年被发现，是一种急性时相反应蛋白，也是系统性炎症因子，hs-CRP是评价心血管疾病的重要指标，它可作为急性冠脉综合征（ACS）的预后指标，也是未来发生冠脉事件的预测指标[12]。糖尿病患者慢性炎症因子hs-CRP水平是血管炎症反应的敏感指标，hs-CRP水平升高是糖尿病病情进展的主要危险预测因子之一[6]。血管平滑肌细胞表达凝血因子Ⅲ，可导致血栓形成，引起糖尿病围手术期心血管事件[7,8]，因此hs-CRP对糖尿病患者围手术期PCE的预测具有一定意义[9,10]。

本文通过回归性纳入PCE相关影响因子和患者围手术期的一般状况和指标，经过单因素Logistic相关分析，患者的年龄、NYHA心功能分级、术前超声心动图、超声心动图等传统心血管危险因素于糖尿病患者围手术期心血管危险事件具有高度相关性。研究结果显示，心力衰竭分级、糖化血红蛋白、超声心动图、hs-CRP均是糖尿病患者围手术期PCE发生的危险因素（P＜0.05），且曲线下面积中hs-CRP数值最大，证明其诊断价值最高。但其ROC曲线下面积不足0.9，诊断价值中等，未达到较高诊断性。美国Thorand等研究发现，在2052名45～74岁的男性受试者中，血浆hs-CRP＞2.91 mg/L，受试者后期糖尿病围手术期发展为PCE的概率是血浆hs-CRP＜0.67 mg/L受试者的3倍[11]。本文的不足之处在于：对于手术方式、麻醉方式等未进行更加细致的描述和相关性分析，可能对研究结果有一定影响，后续应通过大规模，更加详实准确的临床数据进行分析。

综上所述，心力衰竭分级、糖化血红蛋白、超声心动图、hs-CRP均是糖尿病患者围手术期PCE发生的危险因素（P＜0.05），hs-CRP曲线下面积数值最大，诊断价值最高，积极改善上述危险因素，可减少围手术期PCE发生。