心肌损伤标志物联合APACHEⅡ评分在冠心病患者预后评估中的价值

肖四海，宋巧凤，王晓玲，张立杰，江文艳，夏英杰，王麟

作者单位：1 063000 唐山,唐山市人民医院心内科

近年来，心血管疾病在中老年人群中的发病率逐年升高，严重威胁患者生命安全[1]，APACHEⅡ评分由于操作简单，广泛应用于重症患者的评估[2]；但尚未将此评分应用于心血管疾病的风险分层和预后预测。本研究主要探讨心肌损伤标志物联合APACHEⅡ评分对冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的评估及预后的预测作用，加强治疗及监护，降低死亡风险。

1 资料与方法

1.1 研究人群选取2015年7月～2017年6月于唐山市人民医院心内科入院治疗并确诊冠心病患者120例为研究对象，患者均行常规检查并行冠状动脉（冠脉）造影检查。根据患者临床病史及检查结果将120例患者分为三个亚组：稳定型心绞痛组（SAP组）、不稳定型冠心病组（UAP组）和急性心肌梗死组（AMI组）。其中，SAP组患者40例，男性18例，女性22例，年龄51～69岁，平均（57.77±8.22）岁；UAP组患者32例，男性15例，女性17例，年龄57～75岁，平均（68.17±7.47）岁；AMI组患者48例，男性19例，女性29例，年龄62～78岁，平均（70.12±8.98）岁。

1.2 纳入和排除标准纳入标准①纳入患者在发病48 h内入院且诊断明确，不合并其他疾病；②观察组患者住院治疗；③观察组患者入院前，无皮肤科及风湿免疫科疾病；④患者及家属对本研究知情并签署同意书；⑤本研究经医学伦理委员会批准。排除标准①意识障碍者；②急、慢性炎症性疾病的患者；③肝肾疾病患者；④X综合症患者和心功能≥Ⅱ级的心力衰竭患者。

1.3 检查方法采用Cardiac Reader仪和德国罗氏公司生产的第三代试剂，采用双抗体夹心法进行检测；贝克采用免疫抑制法对肌酸激酶同工酶水平进行检测。所有检测严格按照仪器说明书操作。同时，由专科护士对患者进行急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ系统（APACHEⅡ）评分。共包括年龄评分、急性生理学评分（APS）、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和，最高分71分，分值越高则病情越重。

1.4 观察指标记录三组患者的心肌损伤标志物水平和APACHEⅡ评分情况；并比较各组患者心肌损伤标志物与APACHEⅡ评分的相关系数；记录入院30 d后，患者存活/死亡情况，比较存活组和死亡组肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T水平及APACHEⅡ评分对冠心病患者预后的评估能力。

1.5 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或方差分析。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。两组数据的相关性分析使用Pearson相关系数法分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肌损伤标志物和APACHEⅡ评分的比较AMI组患者APACHEⅡ评分及血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T水平显著高于其余两组（P＜0.05），UAP组患者APACHEⅡ评分及血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T水平显著高于SAP组，差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 冠心病患者心肌损伤标志物水平和APACHEⅡ评分的比较（±s）

表1 冠心病患者心肌损伤标志物水平和APACHEⅡ评分的比较（±s）

注：与SAP组相比，aP＜0.05；与UAP组相比，bP＜0.05

组别 APACHEⅡ评分（分） 肌酸激酶同工酶（ng/ml） 肌酸激酶（U/l） 肌钙蛋白T（ng/ml）SAP组 14.77±6.93 17.78±8.45 462.72±200.43 0.07±0.02 UAP组 22.44±8.98a 22.45±9.42a 683.32±175.64a 0.11±0.03a AMI组 38.97±8.23ab 34.77±11.58ab 867.35±235.14ab 0.16±0.03ab F值 11.66 9.89 14.67 6.76 P值 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 心肌损伤标志物水平与APACHEⅡ评分的相关性分析冠心病患者心肌损伤标志物水平与APACHEⅡ评分均呈现不同相关性，SAP组、UAP组患者心肌损伤标志物与APACHEⅡ评分的相关性较低；AMI组患者中，肌钙蛋白与评分相关性最高，相关系数r=0.751，表2。

表2 冠心病患者血清标志物水平与APACHEⅡ评分的相关性

2.3 预后、心肌损伤标志物和APACHEⅡ评分的关系死亡组患者APACHEⅡ评分及血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T水平显著高于SAP组，差异有统计学意义（P＜0.05），表3。

表3 不同预后冠心病患者心肌损伤标志物水平和APACHEⅡ评分的比较（±s）

表3 不同预后冠心病患者心肌损伤标志物水平和APACHEⅡ评分的比较（±s）

组别 APACHEⅡ评分（分） 肌酸激酶同工酶（ng/ml） 肌酸激酶（U/l） 肌钙蛋白T（ng/ml）存活组（n=89） 11.44±7.55 11.75±7.67 412.67±190.86 0.05±0.01死亡组（n=31） 40.37±16.98 38.73±15.26 993.32±305.64 0.21±0.05 t值 20.66 19.44 14.67 6.76 P值 0.00 0.00 0.00 0.00

3 讨论

由于人口老龄化加剧和气象变化等因素导致心血管疾病（CVD）在我国中老年人群中的发病率不断上升。且发病年龄呈年轻化，已成为危害我国公民健康的重要公共卫生问题[3]。本研究选取120例冠心病患者为研究对象，通过检测不同类型冠心病患者血清心肌损伤标志物和APACHEⅡ评分，结果显示AMI组患者APACHEⅡ评分及血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T水平显著高于另两组，UAP组显著高于SAP组，差异均有统计学意义。既往研究显示心血管疾病患者的血浆中心肌损伤标志物浓度高于正常对照组，且各指标在稳定型心绞痛、不稳定型冠心病和急性心肌梗死患者中逐渐递增[4]。因此，将其定为心血管事件较强的危险因素[5,6]，可能是因为心肌坏死标记物在心肌缺血和受到再灌注损伤时才会形成[7]。稳定型心绞痛患者其微心肌细胞及形成的斑块并未破裂，损伤相对轻微[8]。随疾病进展，心肌上皮细胞和巨噬细胞坏死，患者相关指标大幅升高[9]。尽管急性心肌梗死的诊断已有了“金标准”，但稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛尚需医生自行判断，病情及能否及时诊治，对患者转归至关重要[10]。对于临床检查难以发现阳性结果的患者，应考虑根据患者自身感受而制定的APACHEⅡ评分系统进行评估。该评分是由APACHEⅠ评分系统简化得出，不仅可对患者急性生理学紊乱程度进行评估，还可对健康状况进行评定[11]，具有较高评价意义。本研究结果显示冠心病患者心肌损伤标志物水平与APACHEⅡ评分均呈现不同程度的相关性，其中SAP组、UAP组患者心肌损伤标志物与APACHEⅡ评分的相关性较低；在AMI组患者中，肌红蛋白与评分相关性最高，相关系数r=0.751，同时死亡组患者APACHEⅡ评分及血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T水平显著高于SAP组，提示对于危重AMI患者，APACHEⅡ评分可与心肌坏死标志物对患者的短期死亡风险共同做出预测；而对于相对轻微的SAP和UAP患者，相关性及心肌损伤标志物水平低，但患者自我感觉不良[12]，提示心肌坏死标记物对诊断和预测病情的严重程度和死亡风险不够准确。因此，对于有症状但临床检查阴性的患者可考虑应用APACHEⅡ评分[13]。

综上所述，心肌损伤标志物检测和APACHEⅡ评分对冠心病患者的病情评估和预后判断具有一定价值，心肌损伤标志物水平是否可纳入APACHEⅡ评分系统中，有待进一步探索。