eGFR对行直接PCI治疗的急性心肌梗死患者预后的影响

赵圣吉，刘超权，郑伟民

急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉（冠脉）急性、持续性缺血缺氧所导致的心肌坏死，属于严重的心血管疾病，临床症状常表现为胸骨后剧烈而持久性疼痛、伴有进行性心电图变化及血清心肌酶活性增高，易并发心律失常、休克及心力衰竭，甚至危及生命[1,2]。对于AMI患者，一般采取直接经皮冠状动脉介入术（PCI）重建血运进行治疗[3]。然而，PCI治疗后仍有可能发生冠状动脉再狭窄、再发心肌梗死甚至死亡等不良心血管事件[4]。研究指出，心血管疾病死亡风险与患者肾功能异常有密切联系[5,6]。当血肌酐水平处于44.0～133.0 μmol/L时，估算肾小球滤过率（eGFR）能够反映早期肾功能异常，但关于eGFR与AMI之间关系的相关报道尚且较少。本研究选取AMI患者作为研究对象，分析对患者实施直接PCI治疗后eGFR变化与不良心血管事件发生的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组连续选取2014年1月～2016年12月于海南西部中心医院心内科收治的86例AMI患者，其中男性60例，女性26例，年龄51～78（65.34±7.33）岁，合并高血压81例，合并糖尿病43例，合并高脂血症24例。纳入标准：①临床诊断符合AMI的诊断标准；②患者入院血肌酐水平处于参考范围44.0～133.0 umol/L内；③入院后成功行直接PCI治疗；④患者自愿签署知情同意书。排除标准：①存在心源性休克、严重泵衰竭等并发症；②存在严重的呼吸系统疾病及恶性肿瘤、重度贫血等严重性疾病。根据美国肾脏基金会制定的有关慢性肾脏病分期标准[7]，按患者eGFR的水平高低，以90.0 ml/min×1.73 m2为界限，将入选患者分为两组，即正常eGFR组40例（eGFR高于90.0 ml/min×1.73 m2）和异常eGFR组46例（eGFR低于90.0 ml/min×1.73 m2）。本研究经院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法患者入院后，首先采取常规治疗，稳定患者病情，随后进行PCI治疗。常规治疗：半卧位，绝对卧床，立即进行监护，对电解质紊乱的患者进行纠正，随后对患者进行直接PCI治疗，PCI治疗方法：术前嚼服300 mg阿司匹林、600 mg氯吡格雷，并利用Judkins法进行冠脉造影来分析冠脉病变情况及梗死相关动脉（IRA），以标准方法行直接PCI治疗。手术成功的标准为IRA远端血流达TIMI 3级且残余狭窄低于30%。

1.2.2 临床信息采集采集所有患者的病史并进行体检，并记录患者性别、年龄、体质指数、血肌酐水平、eGFR、心功能Killip分级、血清肌钙蛋白I、入院3 d内的左心室射血分数、高血压、糖尿病及血脂异常发生情况等一般资料，各项指标异常情况定义参考常规标准[8]。

1.2.3 血清血肌酐、肌钙蛋白I水平测定入院后立即抽取静脉血，离心后取上清液，采用日立公司7600型全自动生化仪检测血清肌酐（肌氨酸氧化酶法）及肌钙蛋白Ⅰ（酶联免疫吸附法）水平，试剂由广州艺得诺生物科技有限公司提供。1.2.4 eGFR计算公式eGFR=186×（血肌酐）-1.154×（年龄）-0.203×0.742（女性）×1.233。

1.2.5 左心室射血分数通过迈瑞DC-25彩色多普勒超声系统测定患者左心室射血分数，采用M3S经胸探头，探查频率1.9～4.0 MHz，通过心尖四腔心切面Simpson法测量左室舒张末容积及收缩末期容积，而后计算射血分数，公式为左心室射血分数=（左室舒张末期容积-左室收缩末期容积）/左室舒张末期容积。

1.2.6 心血管事件术后对所有患者进行随访，采取门诊及电话相结合的方式，直至患者发生主要不良心血管事件（MACE），包括靶血管血运重建、心源性死亡及非致死性心肌梗死等。随访时间为6～18个月，平均随访时间为11.8±5.6个月。1.3 统计学分析所有数据采用SPSS 18.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验；MACE危险因素分析采用Cox比例风险回归模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者年龄、性别构成比例、合并高血压病、糖尿病、血脂异常比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者临床一般情况比较

2.2 两组患者冠状动脉造影结果比较比较两组患者冠脉病变支数、IRA及合并左主干病变等，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表2）。

表2 两组患者冠脉造影结果比较

2.3 两组患者MACE比较两组患者靶血管血运重建、非致死性心肌梗死及心源性死亡的发生率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；然而，异常eGFR组患者的总MACE发生率显著高于正常eGFR组患者（P＜0.05，表3）。

2.4 MACE事件发生的危险因素以是否发生MACE作为因变量（是=1，否=0），将性别（男=1，女=0）、年龄（测定值）、吸烟史（是=1，否=0）、体质指数（测定值）、高血压（是=1，否=0）、糖尿病（是=1，否=0）、血脂异常（是=1，否=0）、入院心功能Killip分级（Ⅰ级=1，Ⅱ级=2，Ⅲ级=3，Ⅳ级=4）、血清肌钙蛋白I（测定值）及入院3 d内左心室射血分数是否下降（是=1，否=0）及eGFR是否下降（是=1，否=0）为因变量进行关于MACE事件危险因素的Cox比例风险回归模型分析，结果表明，年龄、糖尿病、eGFR为MACE发生的危险因素（P＜0.05，表4）。

表3 两组患者MACE比较

表4 关于MACE影响因素的Cox比例风险回归模型

3 讨论

AMI是临床上常见的一类急性循环系统疾病，其起病急，病情发展迅速，如不及时采取有效治疗措施，导致患者死亡率高[9]，研究表明，尽早进行再灌注治疗能有效改善预后，但此类患者多并发其他疾病，且年龄较大，身体机能相对较差，故导致患者预后不良的因素也相对较多[10,11]。多项临床研究表明，eGFR水平下降与冠心病的发生密切联系，且随着eGFR水平下降越显著患者冠脉的病变程度也越严重[12]。然而，目前临床上有关eGFR水平下降与AMI患者的冠脉病变情况间的联系的相关研究却鲜有报道。故本次研究通过对eGFR情况对患者预后进行预测分析，目的是为临床评估患者病情提供依据。

研究结果显示，两组患者冠脉造影结果的病变位置比较无显著差异，这一结果说明本次研究范围较广，并不单纯局限于对某一部位梗死的评价，说明两组患者的可比性较好，而针对两组患者术后MACE研究结果显示，正常组患者术后MACE总发生率显著低于异常组，说明患者肾功能异常与AMI患者预后不良有一定联系，造成此类现象的主要原因是肾功能异常，而整个治疗过程中造影剂等具有肾毒性试剂的使用，导致患者肾功能进一步恶化，eGFR进一步下降，研究显示，eGFR下降是导致患者发生MACE的独立危险因素[13,14]，这与本研究结果相类似。

而针对本次研究中MACE发生的危险因素分析结果显示年龄、糖尿病以及eGFR为术后MACE发生的危险因素，在Chen等的研究中[15]，吸烟及高血脂等均为MACE发生的危险因素，而本次研究中将除肾功能异常外的其余因素排除，而年龄偏大及患有糖尿病患者肾功能相对较差，故本次研究中显示年龄及糖尿病为MACE发生的危险因素。eGFR是反应肾功能的有效指标，相较于肌酐来说，eGFR受其他因素影响的可能性更小，故其值相对恒定，对预后的预测更准确，而研究结果也显示GFR为术后MACE发生的危险因素，原因有两点：肾功能异常患者一般存在血液高凝、炎性反应及氧化应激等病理生理学的异常变化，此类变化会导致血管内皮损伤加重，从而进一步增加术后MACE发生的风险；肾功能异常患者多合并高血压、糖尿病及血脂异常等基础疾病，会加速患者冠状动脉粥样硬化的过程。

综上所述，当患者血肌酐处于参考范围内，eGFR下降对于急性心肌梗死患者行直接PCI后发生MACE有较好的预测价值，从而对存在MACE发生风险的患者进行积极干预来改善预后。