经鼻盲探气管插管采用机控小潮气量呼吸下呼末二氧化碳监测法加套囊充垫法在扁桃体切除术中的应用

周龙媛，毕兴华，漆勇

作者单位： 315200宁波，宁波市医疗中心李惠利东部医院

术前气道的评估包括困难气道和非困难气道，困难气道分为困难插管和困难通气。在临床中，通常用Mallampati分级来作为预测插管难易的评估，级数越高提示喉镜暴露和气管插管的难度越大[1-2]。有研究表明，在困难插管中，未能评估到的困难气道达93%，而预测有困难插管病例中，预测准确率只有25%；在困难通气中，未能评估到的困难通气达94%，而预测有困难通气的病例中，预测准确率只有22%[3-4]。目前行扁桃体切除术，为充分暴露手术视野的需要，多采用经鼻气管插管[5]。对于术前评估非困难气道（Mallampati I～II级）的患者，既往选择经静脉快速诱导后，无自主呼吸情形下喉镜明视辅助插管钳经鼻插入钢丝气管导管。对于术前评估已存在困难气道（MallampatiIII～IV）的患者，传统选择口鼻咽喉局麻药喷洒和环甲膜穿刺气管内表面麻醉后，镇静后保留自主呼吸，耳探患者呼吸气流，并根据气流强弱大小经鼻盲探气管插管。本研究拟评价经鼻盲探气管插管采用机控呼吸下呼末二氧化碳监测法加套囊充垫法在扁桃体切除术中的应用效果。现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择宁波市医疗中心李惠利东部医院2017年至2018年4月择期扁桃体切除术患者80例，Mallampati分级I～IV级，均于全身麻醉经鼻气管插管。ASA分级I～II级，无严重心肺疾病、无凝血功能障碍、无严重鼻内病变及颅底骨折等经鼻插管禁忌证。其中男43例，女37例；年龄18～60岁，平均（43±5.6）岁。本研究已获本院伦理委员批准，与患者签署知情同意书。

1.2 方法 术前常规禁食禁饮，入室后开放静脉通道，心电监护，根据患者性别及鼻孔大小选择6.0～7.0钢丝气管导管。在气管导管上均匀涂上无菌石蜡油，对患者双侧鼻孔喷洒1%的麻黄碱溶液，以收缩鼻黏膜血管，2 min后进行双侧鼻孔通气比较，选定通气较为通畅的一侧。由工作8年以上鼻插管经验丰富的麻醉医师完成整个操作。静脉快速诱导方法：面罩吸氧8L/min，阿托品0.5mg、咪达唑仑0.04mg/kg、舒芬太尼0.3 g/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、罗库溴胺0.6 mg/kg静脉顺序给药及手控呼吸2 min后开始插管。将钢丝气管导管前端垂直于面部插入选定的鼻孔，若遇阻力，则边旋边进，当有突破感后，提示导管前端已过后鼻孔进入咽腔，此时将气管导管后端接上螺纹管，并连接呼末二氧化碳采集导管。IPPV呼吸，设置参数潮气量200 ml，频率10次/min，旋动导管后端或偏动患者头部调整导管前端方向。当监护仪上显示规则呈矩形的呼末二氧化碳波形时，提示导管前端已对准声门，此时嘱助手于套囊内适当充气，以抬高导管前端，并使导管前端不易左右偏向保持正中位，插入导管，在推送过程中，嘱助手观察呼末二氧化碳波形，遇阻力、呼末二氧化碳波形持续存在，难以前行时，表示套囊抵住声带，嘱助手抽尽套囊空气，继续推进导管直至合适深度再重新充气并固定导管连接麻醉机机控呼吸，设置呼吸参数：潮气量8ml/kg，频率10次/min。整个过程中若插管时长超过2 min或氧饱和度下降至94%，停止盲探插管，改面罩手控通气后行喉镜明示下辅助插管钳鼻插管或纤支镜引导鼻插管。插管时长指导管前端通过鼻后孔后，用秒表记录导管成功送入气管导管至合适深度的时间。

2 结果

80例患者均试插1次成功。插管过程30～79s，整个插管过程生命体征平稳，无血压升高或降低＞30%，无一例氧饱和度下降至94%，无喉痉挛、心跳骤停发生；2例有轻微咽喉部擦伤，自行停止出血；无一例术后苏醒延迟；3例术后随访有咽痛。

3 讨论

经鼻气管插管可采用明视或盲探插管法，对于术前评估非困难气道的患者，既往首选静脉快诱导后喉镜明视下插管法，为减少插管钳的使用对咽喉部的损伤，也有报道中应用了套囊充垫法[6]。套囊充气时底部厚度增加，使导管前端抬高，同时，套囊两侧的均匀增大可挤压咽两侧壁，使导管前端一直保持正中位，插管成功率得到提高及插管所需时间明显减少。有研究表明，在术前评估非困难气道的患者仍有困难气道的可能性[3-4]，称为术前未评估到的困难气道，若喉镜难以置入或咽喉腔暴露困难，已行静脉快速诱导，患者自主呼吸消失，只能进行盲探气管插管或经纤维支气管镜鼻插管，由于纤维支气管镜价格昂贵、使用前准备工作繁琐、对操作人员的技术要求高及操作费时等特点，使用有限，尚未在基层医院普及，这里不予开展讨论。

传统的经鼻盲探气管插管法在使用镇静药物保持患者自主呼吸的插管中，常会诱导肺换气不足或呼吸暂停的发生，对于高龄、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等上呼吸道严重受阻的患者而言，过度镇静甚至会导致呼吸停止，从而难以探寻到呼吸气流导致插管失败或插管时间延长[7-9]，而且此方法还受操作者听觉影响。

故本研究采用了机控下呼末二氧化碳监测法加套囊充垫法，在患者绝对空腹且没有自主呼吸的情形下将导管后端直接连上麻醉机并接上呼末二氧化碳采集管给予机控小潮气量呼吸来探寻声门口的位置，同时避免潮气量过大进入胃内，相对于传统的盲探法而言，呼末二氧化碳波形的出现更直观更可靠，由于导管对准声门口后便可给予机控呼吸，这样可减少呼吸暂停的通气时间，再辅以套囊充气法，在呼末二氧化碳波形的持续提示下，对准声门的准确度更高。本研究结果显示，该方法成功地应用于扁桃体切除术患者，相较于经喉镜暴露辅助插管钳操作者，避免了喉镜操作对腺体、会厌、舌根和咽部的机械刺激，以及插管钳对咽部的擦伤、导管套囊的破损；相较于环甲膜穿刺气管内表面麻醉后，镇静后保留自主呼吸耳探患者呼吸气流经鼻盲探气管插管者，避免了环甲膜穿刺带来的疼痛不适及血流动力学的剧烈波动。然而需要指出的是，本研究不适合饱胃患者，有返流误吸的风险。

综上所述，盲探经鼻气管插管时，采用机控呼吸下呼末二氧化碳监测法加套囊充垫法效果良好，迅速准确、无需辅助器械、操作简单。对于术前绝对空腹评估非困难气道及评估困难气道患者，应用此法安全可行性。