接受抗血栓形成治疗患者行完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术疗效分析

叶志宇，陈晓岗，吴菁

腹股沟疝是外科常见的疾病。但随着老龄化的加重，腹股沟疝患者伴有并存病也随之增多。其中一类为接受抗血栓形成治疗的患者，包括抗凝治疗和抗血小板治疗。因为应用该类药物会延长出血时间，增加术中及术后出血可能性。围手术期血栓事件的风险也高。因此做好该类患者围手术期管理和采取合适的步骤应对非常重要[1-3]。目前完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）因具有手术时间短、恢复快、住院时间短及复发率低等优点，已在临床上逐渐应用。但该手术需在腹膜前间隙分离出足够大的空间放置补片，创面较大，若遇到接受抗血栓形成治疗的患者，术中、术后出血的风险会增加。本文回顾性分析宁波市第一医院2013年1月至2017年8月23例接受抗血栓形成治疗而行 TEP的临床资料，探讨接受抗血栓形成治疗患者行TEP术的安全性及可能性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集在本院接受抗血栓治疗且行TEP患者23例。其中男22例，女1例；年龄52～79岁，平均（68.9±10.3）岁。其中双侧疝 20例，单侧疝3例；直疝4例，斜疝15例，股疝1例，斜疝+直疝3例。为减少其他因素的影响，所有病例都是同一位医师主刀手术，都采用TEP，没有同时行其他手术，术中应用的补片都一致。

1.2 方法 术前完善病史、体格检查，完善超声、下腹部CT等检查，进一步明确诊断及排除手术禁忌证。接受抗血栓形成治疗的患者，参考文献[4]，结合相关科室会诊意见指导抗血栓药物的使用。若是单纯停药，一般停药1周以上再手术。若是替代治疗，一般也是停用原来药物后替代治疗（低分子肝素）1周后再手术。

单侧疝患者取脐下正中偏患侧横切口长约2.0 cm，切开皮肤皮下及筋膜层达腹直肌前鞘，打开腹直肌前鞘，将腹直肌拉向患侧，插入套管并给予CO2充气，放置腔镜，直视下镜推法向下及向患侧适当分离腹膜前间隙，于患侧腹直肌外缘脐下水平及脐与耻骨联合正中连线打孔后置入两个5 mm套管（若为双侧疝，则在双侧腹直肌外缘脐下水平打孔），直视下电凝钩继续解剖患侧腹股沟区，分离耻骨膀胱间隙和髂窝间隙后游离出精索和疝囊。如为直疝，则直接将疝囊自腹壁上剥离下来；如为斜疝，若疝囊较小，直接将疝囊完整剥离下来，若见疝囊较大，则结扎关闭近端腹膜后横断疝囊（若为女性患者，则将子宫圆韧带及近端腹膜结扎后横断）。继续分离腹股沟区放置补片间隙，内至耻骨联合越过中线2cm，外至患侧髂前上棘及髂腰肌，上达联合肌腱上方3 cm，内下到耻骨疏韧带下2 cm，外下方至精索腹壁化[5]。放入补片（巴德公司，解剖型大孔径聚丙烯补片，型号 0117311，批号 HUBQ2585），使补片贴合平整（若为双侧疝，则使用固定器固定，疝固定器为美国柯惠，型号174006），直视下放气后缝合皮肤切口。为加速康复，术中于切口处注射罗哌卡因镇痛。术后6 h患者下床活动，进食半流质，必要时给予镇痛等对症治疗。常规术后1～2 d出院。

1.3 观察指标 患者出院后1、3、6及12个月门诊复诊，此后每年复诊1次。主要记录患者不良反应发生情况及复发情况。随访过程中，若患者未来门诊复诊，以电话随访。

2 结果

23例患者手术均成功，均于腹腔镜下完成，无术中中转开腹。术中出血（5.5±2.4）ml，术后住院（3.6±0.7）d，术后血清肿1例、切口出血1例，术后均无复发。23例接受抗血栓治疗患者抗凝原因主要为预防（高血压等）6例，心脏支架手术3例，心脏瓣膜置换术后3例，冠心病3例；常用抗凝药物为阿司匹林及华法林。本组于围术期对患者实施停止用药及替代治疗（低分子肝素），患者均成功进行手术。

3 讨论

老年患者常合并多种其他疾病，特别是心血管疾病，有时需要接受抗血栓形成药物的治疗。抗血栓形成药物可分成抗血小板药物和抗凝药物，常用的有阿司匹林、氯吡格雷和华法林。而使用这两类药物后，会引起凝血功能异常，容易导致术中或术后出血，增加手术风险。目前临床上还有没有一个权威通用的指南来指导处理该类患者的围手术期用药。而对于接受抗血栓药物治疗患者接受腹股沟疝手术的风险，查阅文献后发现有不同的观点。有文章显示接受抗血栓形成治疗或有凝血功能障碍的患者行腹股沟疝手术有高达4倍（3.9%）的术后再出血风险[6]；还有文献报道有12个接受抗凝治疗的患者（12/4565）行TEP术后出现血肿而需取出补片；其中1例患者在治疗的最后死于肺动脉栓塞（0.02%，1/4 565）[7]。

目前常见的腹腔镜修补术分为TEP和经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）两种。文献报道两者总体来说只有一些小的并发症方面的差别，术后复发率低，特别适合于复发疝、双侧疝以及简单的单侧疝，甚至可以提高睾丸功能、性功能及生活质量[8-10]。考虑到TEP术式不用进入腹腔，补片不会与腹腔内脏器接触，本科目前常规开展的是TEP术式。本文结果显示接受抗血栓形成药物治疗的患者年龄明显偏大，这可能与高龄患者易出现高血压、心脏支架植入、心脏换瓣、冠心病及房颤等疾病相关；术后住院时间稍长，可能与高龄患者较易出现其他并发症及恢复相对慢有关；术后有1例出血，发现患者腹部不适伴腹部隆起，查血常规血红蛋白明显下降，后再次手术清除血肿，考虑患者为双侧腹股沟疝，术中本身创面较大，因术前基础疾病的缘故，术后第1天即恢复使用依诺肝素针0.4 ml，q12 h抗凝，同时还使用氟比洛芬酯针镇痛（非甾体类镇痛药，有胃肠道出血、血小板功能低下等不良反应）可能相关。虽然本科目前尚未遇到TEP术后肺动脉栓塞，但仍需重视。因为接受抗血栓形成治疗的患者本身有血栓形成高危因素，再加上手术的特殊体位和气腹引起的静脉血流的改变会进一步增大发生血栓的风险。

本文显示接受抗血栓药物治疗行TEP的患者，并发症发生率低，术中、术后出血率也低。但这是在围手术期采取一系列措施的前提下取得的。首先，入院患者需详细询问病史，了解有无服用抗血栓药物史（部分患者会无意或有意的不说）；然后参考共识将患者分类，再结合相关科室会诊意见，决定术前是否单纯停药、替代治疗或者继续用药；术中则尽量直视下操作，就算是小血管也止血完善，忌粗暴的推、撕动作；因考虑费用，本科术中只能使用电凝钩，条件好者若能使用超声刀或电凝切割器可能会进一步降低出血风险；球囊扩张来制造腹膜前间隙对于普通患者来说是可行的，但对于治疗组患者来说可能会增大风险；术后，参考共识、会诊意见，结合术后情况，决定何时继续服用抗血栓药物。若需继续服用，本科一般在无明显出血情况下，24或48 h后开始；结合本科出血病例，若术后需继续服用抗血栓药物，则应用非甾体类镇痛药物需慎重，并密切观察病情。若无把握，必要时可请相关科室会诊后再决定；若患者术前合用阿司匹林和氯吡格雷，因为出血风险可能增加，术后再次应用时更需谨慎。