囊性肺癌的CT分型及影像学特征分析

张贵根，赵振亚，黄求理

肺癌是呼吸系统最常见的恶性肿瘤之一。囊腔类肺癌是肺癌的一种特殊表现形式[1-2]，国内外文献鲜有报道，由于征象不典型，很多临床医生对其认识不足，容易误诊及漏诊。本文回顾性分析22例经手术病理证实的囊腔类肺癌的MSCT征象及病理特点，旨在加深对此类肺癌的认识，提高诊断准确性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2012年 1月至2018年1月宁波市第一医院和浙江省慈溪市龙山医院经病理证实的囊性肺癌22例，纳入标准[3-5]：（1）至少扫描1次MSCT，至少为≤2 mm薄层图像，CT检查前未行活检或任何抗肿瘤治疗；（2）病理诊断恶性或者临床证实（CT动态随访进行性增大或转移）；（3）病灶内出现含气囊腔（伴或不伴有分隔），含气囊腔轴面最大径≥5mm（除外空泡征）；（4）薄壁（壁厚≤4mm）。其中男16例，女6例；年龄54～71岁，中位年龄63岁。15例有吸烟史20年，其中2例戒烟10年，20例伴有肺气肿，5例直肠癌术后（1例术后1年，3例术后2年，2例术后3年），3例胃癌术后2年，2例伴有肺结核病史（已治愈），5例伴有高血压，3例伴有糖尿病。其中10例无症状系在健康体检中偶然发现。

1.2 MSCT扫描方法及图像后处理所有患者均取仰卧位，双臂上举，头先进，在吸气末屏气，自胸廓入口至肾上腺下缘连续扫描。应用飞利浦 Briliance 16、西门子Sensation16螺旋CT机。扫描参数：管电压120 kV，管电流200～300mA，扫描准直器宽度1mm×16mm，螺距1.0，层厚及层距5 mm。常规扫描后对病灶进行重建，重建层厚及间隔均为1 mm，行肺算法和标准算法重建；将上述图像传至后处理工作站进行多平面重建（MPR）。

1.3 MSCT征象评价内容及标准 图像后处理结束后，参照Mascalchi等[6]研究，首先对此类病灶分型，共分4型：I型，结节位于腔外（封四彩图4）；II型，结节位于腔内（封四彩图5）；III型，囊壁环形增厚（包括单纯囊肿型）（封四彩图6）；IV型，多房囊腔与结节混合型（封四彩图 7）。然后具体分析各个类型囊性肺癌CT特征，包括病灶位置、病灶最大径、囊腔最大径、囊壁厚度、形状、边缘形态、囊腔数量（单囊或多囊）、囊腔内壁光整度、囊腔内部结构（血管穿行、分隔）、病灶与支气管关系、邻近结构改变（血管集束征、胸膜凹陷征）及是否含有软组织成分[根据纵隔窗（窗宽360HU，窗位60HU）病灶是否可见]。

2 结果

张贵根，赵振亚，黄求理.囊性肺癌的CT分型及影像学特征分析（见正文第1634页）

图4 结节位于囊腔之外，为I型

图5 结节位于囊腔之内，为II型

图6 囊腔壁环形增厚，为III型

图 7 多房囊腔与结节混合存在，为IV型

2.1 病灶位置 本组22例中，右肺14例（上叶6例，下叶8例），左肺8例（上叶4例，下叶4例）。

2.2 CT分型及动态随访 22例中，其中I型3例，II型4例，III型9例，IV型6例。14例有动态随访（3个月至3年不等），6例表现为囊腔增大，1例囊腔缩小，5例囊壁均匀或不均匀增厚，6例出现软组织成分或软组织成分增多，4例同时伴有囊壁增厚及出现软组织成分或软组织成分增多。CT形态学上，1例由I型转变为IV型，3例由IV型转变为I型。1例II型由纯磨玻璃结节演变而来。2.3 CT征象 22例均为单发。病灶大小0.8～4.5 cm，平均2.2 cm；囊腔大小0.6～2.4cm，平均1.8cm；囊壁厚度0.2～1.0cm，平均 0.5 cm。形态呈圆形/类圆形 18例（81.8%），不规则形4例（18.2%）；22例患者中，出现血管集束征14例（63.6%），内部见分隔或内壁不光整13例（59.1%），胸膜凹陷征12例（54.5%）；囊腔数目表现为多囊13例（59.1%）、单囊9例（40.9%），囊腔内见分隔 14例（63.6%）、血管穿行 10例（45.5%），边缘磨玻璃征像10例（45.5%），支气管扩张6例（27.3%）、扭曲3例（13.6%）、狭窄3例（13.6%）、截断2例（9.1%）。囊壁增厚9例（40.9%），壁内结节4例（18.2%），壁外结节3例（13.6%）。初次CT发现含软组织成分3例（13.6%）。见表1。

3 讨论

3.1 囊性肺癌的定义 肺癌可起源于囊性空腔，包括肺气肿型巨大肺大泡和囊肿等。既往研究表明，肺癌可能与先天性囊性疾病，包括囊性腺瘤和肺气道畸形有关。囊性空腔指肺组织中的空气填充区域，包括纤维化囊肿，空泡和肺大泡，伴或不伴有肺气肿。伴有薄壁囊腔形成的肺癌，目前关于此类肺癌定义尚无统一标准，有笔者认为可笼统描述为“含薄壁囊腔的肺癌”[5]，也有学者定义该类肺癌为“薄壁空洞型肺癌”[7-8]。作者认为，可以借鉴囊性肾癌定义为“囊性肺癌”。

3.2 囊腔形成的机制 空洞、空腔、空泡与囊腔形成的病理基础明显不同，但是在CT图像上却很类似，内均见含气囊腔，往往影像很难准确区别，特别是空腔与囊腔的鉴别。空洞指病变中央坏死，坏死物经支气管排出，形成空洞；空腔指局限性泡性肺气肿或局限性气胸、肺囊肿等引起的肺泡壁破裂融合，壁菲薄，呈圆形或椭圆形含气空腔。与空泡征不同，其病理基础是扩张的细小支气管、局限性的小泡性肺气肿，甚至是正常肺组织。望云等[5]认为，囊腔一般内见透亮气体，囊腔＞5 mm，伴或不伴有分隔，壁一般较薄（≤1 cm）。既往研究表明，囊腔形成的病理基础大致分为2类，第1类为实性腺癌的肿瘤坏死形成不规则薄壁囊腔，囊腔壁由坏死组织、肿瘤组织及部分纤维组织构成[7]。第2类为肿瘤沿肺泡间隔生长，如BAC，肿瘤破坏肺泡间隔，肺泡壁破坏、融合，或肺泡腔扩大，形成类似气肿样改变，肿瘤部分区域呈蜂窝状，间隔为纤维血管组织，上皮衬里为肿瘤细胞。此外，国外文献研究关于囊样空洞癌形成原因，认为癌瘤细胞生长在小细支气管管壁上，随着瘤体增大阻塞管腔，远端肺泡膨胀形成囊腔，癌组织沿支气管壁侵入囊腔形成壁结节[6]。

表1 各型囊性肺癌CT征象 例

3.3 囊性肺癌的CT分型及动态随访本研究22例均为单发，均表现为含囊腔结构。参照Mascalchi等[6]研究，首先对此类病灶分型，共分4型；I型结节位于腔外，II型结节位于腔内，III型囊腔壁呈环形增厚，IV型多房囊腔与结节混合型。另据文献报道[5]，根据密度组成不同，将该类肺癌分为4型；I型，囊腔为主型；II型，囊性与磨玻璃密度混合型；III型，囊性与实性密度混合型；IV型，囊性与磨玻璃、实性密度混合型。本文笔者认为，此两种分类方法应该综合应用，对于诊断此类肺癌及判断预后有重要价值。本组病例中，6例表现为囊腔增大，1例囊腔缩小，5例囊壁均匀或不均匀增厚，6例出现软组织成分或软组织成分增多，4例同时伴有囊壁增厚及出现软组织成分或软组织成分增多。笔者认为，在动态随访此类病灶中，若出现磨玻璃、实性成分或软组织成分增多，或囊腔扩大、缩小应建议患者尽快手术或缩短随访时间。

3.4 囊性肺癌的CT征象与对应病理学基础 本组病例中，肿瘤内部出现分隔、血管穿行及内壁不光整最为常见。既往研究发现肿瘤细胞在肺泡腔内呈附壁式生长，多个肺泡腔破坏、融合，形成类似气肿样改变，间隔为纤维血管组织，上皮衬里为肿瘤细胞，导致囊腔内壁凹凸不平，囊腔内分隔即为未完全破坏的肺泡间隔组织。CT表现为血管集束（或偏位）病理基础为肿瘤供血血管增粗，受侵或肿瘤内成纤维反应有关。边缘磨玻璃征主要是指囊壁边缘CT上表现为磨玻璃影的征象，肿瘤边缘磨玻璃密度影的病理基础多为肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁增厚，肺泡腔未闭塞，肺泡内存留少量黏液或脱落的肿瘤细胞形成。此外，囊性肺癌还包括胸膜凹陷征、邻近支气管改变（如扩张、扭曲、狭窄或截断）及分叶征等其他恶性征象。

总之，囊性肺癌是一种少见、特殊类型的肺癌，CT表现往往不典型。比较好发中老年男性吸烟患者，常有肺气肿表现。CT表现为含囊腔结构时，应提高警惕，重视动态随访。