含糖透析液对糖尿病肾病血透患者影响因素研究的Meta分析

张宇宇，黄芸，王瑛，方崇波，张蓉晖，马俐丽，戎微波，吴迪英，周华

作者单位： 315040 宁波，宁波市医疗中心李惠利医院（张宇宇、黄芸、方崇波、张蓉晖、马俐丽、戎微波、吴迪英、周华）；宁波市医疗中心李惠利东部医院（王瑛）

糖尿病发病率呈逐年递增的趋势，在我国，大多数血透中心采用无糖透析液进行透析，无症状性或症状性低血糖是血透患者的常见急性并发症[1-2]，而且低血压也时常伴随着低血糖而发生。低血压可能会造成患者的血容量不足和灌注不足，使患者产生头晕、头痛及心悸等不适症状，严重者可能产生晕厥甚至休克。在血透过程中，如何减少低血糖、低血压等并发症，也是血透过程中亟待解决的一个问题。已有报道含糖透析液能影响患者血糖和血压等指标，但是Meta分析少见报道。本研究通过收集糖尿病肾病血透患者的临床研究来系统评价使用含糖透析液透析对低血糖、低血压发生率及其他生化指标的影响，以期提高糖尿病肾病患者的生存率和生活质量，为临床透析液的合理选择提供一定的理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 电子检索万方数据库（WanFang Data）、维普数据库（VIP）、中国知网（CNKI）等数据库，检索时限从建库到2018年3月6日。以“透析”、“含糖”为自由词检索全文。

1.2 纳入标准 （1）研究类型：随机对照临床试验；（2）患者类型：在血液透析中心进行规律血液透析的确诊为糖尿病肾病的患者；（3）干预措施：试验组给予含糖透析液，对照组给予无糖透析液；（4）结局指标：2 h低血糖发生率、4 h低血糖发生率及4 h低血压发生率作为临床疗效评价指标；糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及血清白蛋白作为安全性评价指标；语种限中文。

1.3 排除标准 （1）未采用随机、对照的临床试验；（2）重复发表的文献；（3）数据无法提取或合并的文献；（4）综述类文章；（5）会议论文；（6）毕业论文等。

1.4 结局指标 主要结局指标：2 h低血糖发生率、4h低血糖发生率、4 h低血压发生率、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C及血清白蛋白。

1.5 文献筛选和资料提取 由两位研究者按照纳入和排除标准分别阅读题目和摘要进行初筛，之后查找并阅读全文进行复筛。对符合纳入标准的文献提取数据：题目、作者、发表时间、研究方法、干预措施、结局指标的测量与评价、研究结果及结论等。以上结果若出现分歧，由第3位研究者决定。

1.6 统计方法 采用Revman 5.1软件进行数据分析，计数资料采用比值比（OR）及其95%可信区间（CI）为效应值；计量资料采用标准化均数差（SMD）及其95%CI为效应值。本研究将分含糖组和无糖对照组进行分析，采用固定效应模型式随机效应模型进行分析，并采用x2检验。采用减补法进行敏感性分析，漏斗图法检验是否存在发表偏倚。Jadad评分评价纳入文献质量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献基本情况 根据制定的检索条件，分别从3个数据库获取文献共970篇，阅读文献题目和摘要后排除文献903篇，得到67篇，排除重复文献后得到文献28篇，初步阅读全文排除20篇，最后纳入文献8篇[3-10]。

2.2 纳入研究的基本特征 纳入8项研究，共有276例受试者，所有受试者为糖尿病肾病血透患者。试验组使用含糖透析液进行血透，对照组使用无糖透析液进行血透，含糖透析液浓度均为5.5mmol/L。纳入的8篇研究中5个研究提及随机字样，但未描述具体方法。有2个研究的试验组和对照组为同一批患者，实验分不同时间先后进行。纳入所有研究中的患者经过多次透析，故透析次数超过透析例数。见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 血透2 h低血糖发生率 纳入3项研究[4,6,9]，试验组共透析725次，对照组共透析715次。各研究结果间统计学异质性低（I2=0，P=0.46）；采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：与对照组相比，含糖透析液能显著减少血透2h低血糖的发生率，其结果差异有统计学意义[OR=0.24，95%CI（0.14，0.43），P＜0.05]。见封三彩图1。

2.3.2 血透4 h低血糖发生率 纳入7项研究[3-5,7-10]，试验组共透析2 467次，对照组共透析2 456次，各研究结果间统计学异质性一般（I2=43%，P=0.11）；采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：与对照组相比，含糖透析液能显著减少血透4 h低血糖的发生率，其结果差异有统计学意义 [OR=0.15，95%CI（0.09，0.25），P＜ 0.05]。见封三彩图 2。

2.3.3 血透4 h低血压发生率 纳入5项研究[3,5,7,9-10]，试验组共透析1648次，对照组共透析1 656次，各研究结果间统计学异质性一般（I2=35%，P=0.19）；采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：与对照组相比，含糖透析液能显著减少血透4 h低血压的发生率，其结果差异有统计学意义 [OR=0.45，95%CI（0.34，0.61），P＜ 0.05]。见封三彩图 3。

2.3.4 两组透析液对其他生化指标的影响 两组透析液透析4 h后测定各项生化指标，结果显示，试验组和对照组血透4 h后各项生化指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3.5 敏感性分析和发表偏倚分析 通过逐一剔除单项研究的方法观察该研究对合并效应量的影响，如对血透4 h低血压发生率的研究进行敏感性分析，分别剔除权重最大的研究[5]和权重最小的研究[3]，并将固定模型转变为随机效应模型，重新进行Meta分析，结果显示，与未剔除前差异无统计学意义（P＞0.05），结论一致证明其结果较为稳定。有两个研究[3，9]的试验组和对照组为同一批患者，实验分不同时间先后进行，经逐一剔除单项研究的方法重新进行Meta分析，结果显示，与未剔除前差异无统计学意义（P＞0.05）。采用RevMan 5.1软件绘制漏斗图，以血透4 h低血糖发生率为指标绘制漏斗，见封三彩图4。结果显示，各项研究在漏斗图的两侧分布较均匀，提示发表偏倚可能性较小。

张宇宇，黄芸，王瑛，等.含糖透析液对糖尿病肾病血透患者影响因素研究的Meta分析（见正文第1579页）

图1 含糖透析液对血透2 h低血糖发生率的Meta分析

图2 含糖透析液对血透4 h低血糖发生率的Meta分析

图3 含糖透析液对血透4 h低血压发生率的Meta分析

图4 试验组与对照组血透4 h低血糖发生率的漏斗图

表1 纳入研究的基本特征

表2 含糖透析液对血透4 h后部分生化指标的影响的Meta分析

3 讨论

糖尿病是全世界最常见的慢性疾病之一，糖尿病肾病是其主要的并发症，临床上常表现为蛋白尿、水肿及高血压等，严重者可发展成为终末期肾病。终末期肾病的主要替代治疗方法是血液透析。现阶段大部分医疗机构的血透中心都采用无糖透析液进行透析，它的优点在于不利于细菌生长，且不容易影响血脂代谢[11-12]。然而糖尿病肾病患者应用无糖透析液进行血透时更易发生低血糖和低血压等症状。随着低血糖发作次数的增加，患者的病死率也将增加[13]。研究发现，低血糖可导致对低血压的压力反射和交感神经减弱，心脏迷走神经反射降低，加重低血压反应，导致病死率增加[10,12,14-15]。因此，透析液中加入适量的葡萄糖，能一定程度上减少透析液中糖的丢失，弥补血透过程中患者机体血糖的不足，从而有效降低低血糖的发生率；而低血糖发生率的降低，又能一定程度上减少血压降低的风险。

近些年发表的关于含糖透析液对血透患者血糖、血压及其他生化指标的影响的研究较多，但是每个研究纳入的病例都较少。笔者对这些研究进行评价分析，得出了更有意义的结论。基于本次Meta分析研究结果，笔者认为，含糖透析液用于血透时，能明显减少低血糖和低血压的发生率，同时不影响其他生化指标。结果显示，含糖透析液可用于糖尿病肾病患者的血透，能够显著减少透析引起的低血糖和低血压的发生，具有一定的临床价值，值得临床推广使用。

但是，本研究还存在一定的局限性。首先，纳入研究全部为中文文献，存在一定的语种偏倚。其次，本文没有发表对血透后血糖和血压变化值的Meta分析。笔者对2h和4 h的血糖值进行Meta分析发现，这两个指标的异质性均非常高，可能跟纳入的研究中糖尿病肾病患者的基础血糖不一致有关，并且笔者也无法从这些研究中得到血糖变化的具体值。纳入的文献[8]提及透析前后血压变化值，但是鉴于数量有限，故未对其进行Meta分析。