甲状旁腺术中原位保护在全甲状腺切除术中的应用效果观察

杨凡，王羲凤

作者单位： 342500江西省瑞金，瑞金市人民医院（杨凡）；南昌大学第一附属医院（王羲凤）

目前临床上甲状腺癌治疗主要方法是手术切除，一旦术中造成甲状旁腺损伤，患者会出现甲状旁腺功能减退等一系列症状[1]。甲状旁腺损伤后会引起机体血清中甲状旁腺素（PTH）的浓度下降，使患者出现低钙血症表现，若形成永久性的功能低下，则临床治疗非常困难[2]。近年来，江西省瑞金市人民医院采用术中原位保护甲状旁腺的手术方法行全甲状腺切除术，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2015年1月至2017年12月江西省瑞金市人民医院收治的行全甲状腺切除术的患者82例，其中男40例，女42例；年龄21～74岁，平均（45.9±12.6）岁；病程2～ 20年，平均（6.2±1.5）年。

根据患者手术方式的不同分为观察组及对照组，各41例。观察组男18例，女 23例；年龄 22～ 74岁，平均（44.3±13.4）岁；病程3～20年，平均（6.5±2.3）年；病理性质为桥本甲状腺炎伴结节16例，甲状腺腺瘤8例，结节性甲状腺肿5例，甲状腺乳头状癌5例，滤泡状癌4例，髓样癌1例，透明细胞癌2例；采用甲状旁腺术中原位保护术行全甲状腺切除术。对照组男22例，女19例；年龄21～72岁，平均（46.4±11.5）岁；病程2～18年，平均（6.0±3.6）年；病理性质为桥本甲状腺炎伴结节13例，甲状腺腺瘤9例，结节性甲状腺肿7例，甲状腺乳头状癌4例，滤泡状癌5例，髓样癌2例，透明细胞癌1例；采用传统手术方法行全甲状腺切除术。两组患者的基础资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用传统手术方法行全甲状腺切除术：术中甲状旁腺未显露，甲状腺上下极血管集术结扎，用电刀将甲状腺真被膜分离。

观察组采用术中原位保护甲状旁腺的方法行全甲状腺切除术：（1）于甲状腺外侧的外科被膜下分离带状肌，切断结扎甲状腺上极动脉前支，紧贴甲状腺真被膜切断甲状腺上极动脉后支的二三级分支，向对侧牵拉腺体。（2）切断结扎甲状腺中静脉，显露甲状腺背面，仔细辨认上甲状旁腺和供血血管，将上甲状旁腺从甲状腺真被膜上分离，保存上甲状旁腺和外科被膜间的黏附关系。若出现出血，采用定点精确双极电凝止血。显露本侧的喉返神经下段，认真辨认下甲状旁腺和供血血管，紧贴甲状腺真被膜切断结扎甲状腺下极血管，以达到原位保护甲状旁腺及其血管的目的，避免钳夹甲状旁腺，减少对腺体的损害。（3）当标本切除后，仔细检查是否存在甲状旁腺组织，若有可疑要立即送活检，确认后要将切成薄片的甲状旁腺组织植入颈部胸锁的乳突肌中[3]。

1.3 观察指标 术前及术后24 h常规检测两组患者PTH及血钙值，观察并记录有无口唇、面部麻木及四肢麻木、抽搐等神经、肌肉兴奋症状。血清钙的正常值设为2.1～2.6mmol/L，＜2.1mmol/L为低钙血症，表现为四肢无力，全身或局部肌肉抽搐；PTH正常值设为8.0～25.0ng/L，＜8.0 ng/L为甲状旁腺功能减退症。比较两组保留甲状旁腺数目。

1.4 统计方法 数据采用SPSS16.5统计软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTH及血钙值比较 观察组术前PTH 值为（41.40±15.17）ng/L，血钙值为（2.23±0.40）mmol/L；对照组分别为（42.20±14.73）ng/L和（2.25±0.51）mmol/L；差异均无统计学意义（t=0.24、0.20，均P＞0.05）。术后24h，观察组PTH值为（21.43±8.70）ng/L，血钙值为（2.10±0.22）mmol/L；对照组分别为（16.27±10.01）ng/L和（1.91±0.13）mmol/L；观察组均高于对照组（t=2.49、4.76，均P＜ 0.05）。

其中术后观察组中4例（9.76%）为甲状旁腺功能减退症，3例（7.32%）为低钙血症；对照组有11例（26.82%）为甲状旁腺功能减退症，10例（24.39%）为低钙血症；差异均有统计学意义（x2=3.99、4.47，均P＜ 0.05）。

2.2 保留甲状旁腺数目及随访情况对照组保留甲状旁腺数目3枚，观察组保留甲状旁腺数目39枚。两组术后均获得3～6个月随访，观察组术后24 h发生甲状旁腺功能减退症及低钙血症者，血PTH及血钙值水平均恢复至正常范围；对照组术后24h发生甲状旁腺功能减退症及低钙血症者中有3例血PTH及血钙值水平仍低于标准，出现永久性甲状旁腺功能减退症。

3 讨论

甲状腺全切除术后并发甲状旁腺功能低下与多种因素有关，其中侵犯甲状旁腺甲状腺手术是发生术后甲状旁腺功能低下的高危因素[4]。此外，手术者的手术经验和操作技术也是重要原因。甲状腺全切除术后发生永久性甲状旁腺功能低下是术后最严重的并发症之一，将严重影响患者的生活质量，目前也无满意的治疗方法，因此应尽可能避免发生。

甲状旁腺主细胞分泌出来的甲状旁腺激素和机体的降钙素联合作用，可维持血钙平衡。甲状旁腺的血供约有80%来自甲状腺下的动脉，大约有20%来自甲状腺上的动脉及甲状腺最下的动脉等[5]。目前认为，甲状腺全切除术后甲状旁腺功能低下发生的主要原因与术中误切甲状旁腺或阻断甲状旁腺的血液供应有关[6]。因此，术中辨认和原位保护甲状旁腺和避免阻断甲状旁腺的血液供应是预防术后甲状旁腺功能低下的关键[7]。因此，在对患者行甲状腺切除手术后，要及时观察患者的面部、肢体运动功能及血钙检测值的变化情况，甲状旁腺损伤会引起患者手足抽搐，多数会发生在术后2 d内，部分患者也可发生在术后数小时内[8]。

本研究结果显示，观察组术后24 h PTH值及血钙值均高于对照组（均P＜0.05），且甲状旁腺功能减退症及低钙血症发生率均低于对照组（均P＜0.05）。对照组保留甲状旁腺数目3枚，观察组保留甲状旁腺数目39枚。两组术后均获得随访3～6个月，对照组术后24 h发生甲状旁腺功能减退症及低钙血症者中有3例血 PTH及血钙值水平仍低于标准，出现永久性甲状旁腺功能减退症。

综上所述，在全甲状腺切除时采用甲状旁腺原位保护方法，能明显减少术后甲状旁腺功能低下的发生率，避免严重并发症的发生，值得在临床中推广。