张瑞明教授治疗原发性肝癌临床经验初探

佘 彬 ，陈 雁 ，张瑞明

1四川大学华西医院中西医结合科，四川 成都 610041；2四川大学华西医院G CP中心

张瑞明，主任医师，硕士研究生导师，四川省名中医，担任中华中医药学会肿瘤分会委员、中国中西医结合学会中药专业委员会委员、四川省中医药学会肿瘤专业委员会主任委员、四川省中西医结合学会肿瘤专业委员会副主任委员、四川省中医药学会常务理事、四川省中西医结合学会理事、成都市中西医结合学会副会长，《中药新药与临床药理杂志》《中华中西医杂志》《中华实用医学杂志》编委。于2008年获得“中西医结合学会科学技术奖二等奖”。

原发性肝癌(primary liver cancer，以下简称肝癌)是原发于肝脏的上皮性恶性肿瘤。全球每年新发病例约70万，其中一半发生在中国，是临床常见的消化道恶性肿瘤，其平均发病率及病死率均居所有恶性肿瘤的第2位［1-2］。据统计，美国2013年新增30 640例肝癌患者，接近71%的患者死于该疾病［3］。因其起病隐匿，难以早期发现和早期治疗，进展迅速，恶性程度高，故病死率高。张瑞明教授从事中医肿瘤的基础与临床研究工作40余载，临床经验丰富，尤其擅长原发性肝癌的诊治，临床自拟“丹鳖消瘤汤”治疗肝癌，疗效颇佳。张教授坚持以中医学整体观与辨证论治理论指导临床用药，认为中医药在肝癌治疗中，采用活血化瘀、扶正祛邪、解毒散结、调畅情志基本治疗法则，并配合西医治疗(手术、放化疗、介入治疗等)，能够充分发挥中医药的增效减毒、扶正固本、抗瘤抑瘤作用。并且张教授提出“肿瘤在人体最虚处发生发展”的学术观点，强调“带瘤生存”，从而提高肝癌患者的生存质量，延长生存期。现将老师的学术经验浅探抛之如下，以供同仁参考。

1中医对肝癌的认识

在中医古籍中并无肝癌之病名，但有类似肝癌症状、体征和成因的记载，如“岩”“积聚”“胁痛”“臌胀”“黄疸”等，目前多称之为“肝积”。《难经·五十六难》：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈，令人发咳逆……”《医宗必读·积聚篇》指出：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”说明正气虚弱，邪气乘袭，蕴结于肝，可形成癌肿。目前对肝癌的认识，认为与患者的家族遗传因素、先天缺陷、免疫功能低下、年老体弱或年幼易感以及化学毒物、环境污染、个人生活不当、饮酒、抽烟等密切相关。中医认为肿瘤的发生归结于癌毒致病，正气亏虚。

2 病因病机

癌瘤的发生与六淫邪气侵袭有关，多由七情内伤、饮食劳倦或邪毒(如乙肝病毒感染、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等)内侵，影响脏腑功能，阻碍气血运行，导致气滞血瘀，痰湿邪毒凝聚，积聚日久，正气渐虚，则可发为癌瘤。如《灵枢·九针论》篇说：“四时八风之客于经络之中，为瘤痼病者也。”指出外邪“八风”停留于经络之中，使瘀血、痰饮、浊气积于体表而成瘤病，因而癌毒是肝癌致病的病理关键［4］。多数医家认为肝癌的发生归结于正气不足，外邪侵袭，肝失所养，气机蕴结［5］。《黄帝内经》认为阴阳平衡失调是导致疾病的根源，机体功能状态的紊乱是肿瘤发生发展的重要因素。张教授认为本病的病机是在肝脾失调、正气亏虚的基础上，邪毒侵袭，蕴结于肝，而致气机不畅，血行受阻，痰、瘀、邪毒互结，日久积而成块，发为肝癌，因虚致实，本虚标实。其中，正虚为五脏气血阴阳亏虚，但以肝脾两虚为主，标实为邪毒内蕴，瘀血热毒互结等。现代医学对于该病的实验室诊断，较之中医对疾病的认识，更能反映相关的病理特征及其发展演变规律，是临床诊疗的前提。

3 诊疗经验

3.1 病症结合，综合治疗 辨证论治是中医治病的精髓，亦是中医治病的基本原则。肿瘤是一类较为特殊的疾病，虽然在我国最早的医书《黄帝内经》中有“筋瘤”“肠瘤”“肉疽”的记载，但与西医学诊断肿瘤的客观、细微化比较而言，显得主观、笼统。因此，张教授主张遵循病证结合的原则治疗肝癌。首先参考西医肿瘤诊断标准明确诊断，进而采用中医法则进行辨证论治。目前西医治疗肿瘤主要采用手术、放疗、射频、介入等方法控制肿瘤或根治肿瘤，对早、中期肝癌疗效较佳。

张教授在治疗中强调中医的整体观念，以人为本，注重全身调节，且因人而异，个体化治疗，重视患者的主观感受，以提高患者的生活质量，延长生存期为主要目的。在辅助西医治疗阶段，张教授主张以扶正为主，尽量改善患者的主观症状，如采用益气健脾、健胃消食、补益气血、扶阳养阴等治则，改善患者疲乏无力、厌食腹胀、便溏腹泻、发热或畏寒等症状，辅助西药，顺利实施肝癌的各种西医治疗手段。晚期及转移性肝癌西医效果欠佳，而中医药在中、晚期肿瘤的治疗、预防肿瘤的复发以及转移等方面具有独特优势。

肝癌的分期主要有5种［国际抗癌联盟的TNM分期(TNM)、巴塞罗那肝癌分期(BCLC)、意大利肝癌分期(CLIP)、Okuda分期、日本整合计分(JIS)］分期系统［1］。目前的分期系统大多整合了肝功能状态和体能状态，BCLC分期不仅包括肿瘤的大小、数目、血管侵犯、远处转移，也包括了体能状态评分、肝功能Child-Pugh分级，该分期系统作为评估肝癌预后和指导分期治疗的标准手段已逐渐被临床接受［6］。张教授在临床治疗过程中，根据临床分期选择恰当的治疗方案，以辨证为纲，辨病为目，在辨证的基础上，注重不同部位，不同病理性质肿瘤的治疗，运用中医同病异治、异病同治的法则，辨证和辨病相结合。在疾病的不同阶段，采取不同的综合治疗方案。适合手术及放化疗治疗的患者：西医治疗为主，中医为辅以减毒增效；手术及放化疗治疗结束的患者，中医中药治疗以调理机体，减少复发转移；晚期肿瘤患者和不适于手术，放化疗患者，中医治疗为主以抗癌抑瘤，减轻症状，提高患者生活质量，延长生存期。

3.2 扶正与祛邪兼顾 恶性肿瘤的发生，虚衰于前，疬积于后，治之不可过于攻伐，重伤人体真气，故张教授在肝癌的治疗中秉持“扶正固本，祛邪抑瘤”的基本治则。在肝癌的发病过程中，气滞血瘀、痰凝、湿热毒邪均为肝癌的致病因素，因此，在临床中针对病因予以活血化瘀、清热利湿、解毒散结等治法。清代《医宗金鉴》中认识到能早期发现，固护正气，施治得法，癌疾可以治愈或“带疾而终”［7］。近年来中医药治疗原发性肝癌谨守本虚标实的病机本质，把扶正与抗癌有机结合起来，充分发挥了辨病与辨证相结合的优势，在益气健脾的基础上，清热解毒、活血化瘀和疏肝理气。亦有采用补气健脾、柔肝养阴、滋阴补肾等以增强人体正气，提高抗病能力，达到“正胜邪去”的目的［8］。中医药整体治疗之固本扶正法最能调节机体脏腑气血的功能，使机体达到阴平阳秘的良性状态。

张教授认为正气不足是肝癌发病的关键所在，提出“肿瘤在人体最虚处易发生发展”的观点，与现代医学“免疫逃逸”的观点不谋而合。机体正气虚弱，脏腑功能失调、客邪乘虚而入、正气不足以抵御毒邪，故而导致癌毒内生，瘀毒痰热互结，凝于肝胆，正虚肝络失养而发生肝癌。《黄帝内经》云：“正气内存，邪不可干……邪之所凑，其气必虚。”张教授认为扶正祛邪是治疗肝癌的根本大法，注重扶助机体正气以抵御邪气，做到扶正不助邪，祛邪不伤正。在临床治疗上重视益气健脾养肝，把扶助正气放在治疗肝癌的重要位置，并贯穿肝癌治疗的始终，健脾益气柔肝佐以活血化瘀，解毒散结之法治疗肝癌，取得了很好的疗效。肝癌虽然病位在肝，但与脾胃等脏腑密切相关。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“脾为后天之本，气血生化之源”。李东垣强调顾护脾胃之气，其所创立的补中益气汤仍广泛应用于肝癌的治疗中。《素问·灵兰秘典论篇》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”只有脾胃运化正常，水谷精微才能充养周身。刘嘉辉等［9］研究表明中医药治疗原发性肝癌将扶正和抗癌有机结合，在益气健脾基础上，施以清热解毒、活血化瘀和疏肝理气，而且益气健脾药的使用频率居第一位。张教授认为，肝癌不是局限于肝脏的孤立性疾病，而是由一系列病理演变导致的全身性疾病的局部表现，是一种整体属虚，局部属实的疾病。正虚为气血阴阳亏虚，其中脾虚最为突出。标实是气滞血瘀、湿热痰凝、热毒等多种病理因素侵犯肝脏而致局部肿瘤。张教授强调本虚标实是肝癌始终的基本病机，始终要重视疾病各阶段的正邪关系，综合判断病情，正确处理攻与补的关系，早期以扶正为主，祛邪为辅，中期以祛邪为重，扶正为辅，晚期以扶正为先，祛邪并重，末期辅以外治以减缓疼痛［10］。

近年来活血化瘀法在肝癌中的应用再度受到关注。原发性肝癌多有肝肿大，肝内占位，腹部包块，大部分患者有瘀血现象，故从辨证用药的角度讲，活血化瘀药药证相符，但有人认为活血化瘀类药物可能导致肿瘤新生血管形成，而致肿瘤转移，临床上应慎重使用。亦有文献研究［11］表明活血化瘀法治疗肿瘤有双向作用，同时注重化痰理气清热，可以达到一定的治疗效果。张教授认为结合肝癌的发病机理，在排除有明显出血倾向后，准确辨证，活血化瘀仍然是肝癌必不可少的治法之一。常用的抗肿瘤、活血化瘀中药有白花蛇舌草、半枝莲、土鳖虫、䗪虫、龙葵、石见穿、丹参、鳖甲、三七、桃仁、红花、三棱、莪术等。

3.3 生理与心理治疗并重 现代医学研究［12］表明，恶性肿瘤的发生、发展和预后与患者的心理、社会因素密切相关。肿瘤是生理平衡的破坏，是人体正常细胞的异化和增生。杨巧菊等［13］研究表明对恶性肿瘤化疗患者进行心理干预能有效减轻患者的心理压力和化疗不良反应，提高生活质量［13］。因此，临床医师应在关注肿瘤患者生理、病理变化的同时，重视其心理状态，积极劝导患者正视现实，保持坦然、愉快的心境，增强战胜疾病的信念，积极配合治疗，争取生存机会。

随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，精神因素在疾病的发生、发展和转归过程中的作用越来越引起人们的重视。张教授认为，肝癌的发生与人们的心理、情志、精神因素等有较大关系。中医认为肝脏喜条达，体阴用阳，肝主疏泄，调畅气机、情志。若情志久郁，疏泄不及，气机不利，郁而不发，久而成积，气滞血瘀，形成肿瘤。临床中观察到两种现象：一方面肿瘤患者在发病过程中有长期非正常的精神状态，如忧虑、紧张、过度抑郁等，复发或患重复癌瘤者往往性格压抑；另一方面一旦被确诊为肿瘤，许多患者忧虑重重，悲观抑郁，有的甚至完全绝望，拒绝治疗。不良情绪的出现，能够显著影响肿瘤患者的治疗及预后，尤其影响生活质量及生存期；相反，乐观积极的情绪不仅能够提高患者生活质量，还能在一定程度上延长患者生存期。虽然不良的精神、情绪在肿瘤形成和发展中的作用机理目前还不十分清楚，但是精神因素在肿瘤中的作用不容忽视。

张教授强调，在肝癌的治疗中一方面应从生理方面积极治疗，另一方面应注意调畅患者的情志，生理与心理治疗并重，在与患者沟通交流时，谆谆教导患者调整心态，保持乐观向上的精神面貌，做到豁达大度，宽以待人，加强锻炼，积极面对，延续生命。

“带瘤生存”是当代中医肿瘤学家，广州中医药大学首席教授周岱翰在上世纪80年代提出的观点［14］。目前“带瘤生存”的观念已成为中西医肿瘤学界的广泛共识。张教授注重中医药优势特点，充分发挥中医药治疗优势，可以实现人瘤共存的“带瘤生存”状态，改善生活质量，延长生存时间，与癌“和平共处”。

4 典型病例

案 陈某，男，72岁，2015年1月8日初诊。患者2010年8月15日CT检查提示：肝右叶外类圆形混杂密度影，大小约3.3 cm×2.9 cm，病理活检提示：肝细胞癌。于2010年9月13日行全麻下肝癌切除术。近日复查(2014年12月14日)CT腹部增强扫描提示：肝右叶肝顶见一等密度结节影，直径约2.5 cm，多系转移瘤，甲胎蛋白(AFP)4.4 μg/L，肝肾功能、凝血功能和血常规检查：谷丙转氨酶(ALT)21 U/L，谷草转氨酶(AST)31 U/L，血清肌酐(SCr)99μmol/L，白细胞(WBC)4.74×109/L，红细胞(RBC)5.18×1012/L，血红蛋白(Hb)157 g/L，血小板(PLT)141×109/L，凝血酶原时间(PT)11.4秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)29.1秒。目前偶有心烦易怒，晨起口苦、口干，肝区轻微不适，腹部轻微胀满，纳呆食少，溲赤，便干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。Karnofsky计分70分。西医诊断：肝癌术后，肝内转移？中医诊断：肝积(肝脾两虚兼湿毒内蕴证)，治宜活血化瘀，健脾益气固本，清热祛湿，解毒抑瘤，方选自拟“丹鳖消瘤汤”加减：丹参15g，鳖甲(先煎)30g，三七(冲服)6g，土鳖虫 12g，黄芪 30 g，柴胡 12 g，白术 15 g，白芍 15 g，金钱草 30 g，垂盆草 30 g，茵陈 30 g，隔山撬 15 g，藿香12 g，茯苓 15 g，薏苡仁 30 g。14 剂，1 剂 /d，水煎，分3次口服。同时口服康赛迪胶囊，2次/d，3粒/次。嘱患者日常规律生活，保持乐观情绪，守方加减连续治疗。2015年4月6日复诊：心烦易怒，晨起口苦、口干症状明显减轻，胁肋不适偶有疼痛，纳差，睡眠欠佳，大便稀溏，一般情况尚可，舌质红，苔薄黄，脉弦。腹部B超复查提示：右前叶查见大小约2.7 cm×2.6 cm的弱回声团，边界欠清晰，形态较规则。甲胎蛋白(AFP)2.94 μg/L，肝肾功能、凝血功能和血常规检查无异常，Karnofsky计分80分。中医辨证为：脾胃虚弱，湿热内阻。治宜健脾益气，清利湿热，活血化瘀抗肿瘤。方药自拟“丹鳖消瘤汤”加减：丹参 15 g，鳖甲(先煎)30 g，三七(冲服)6 g，土鳖虫 12 g，黄芪 30 g，柴胡 12 g，白术 15 g，白芍15 g，金钱草 30 g，垂盆草 30 g，茵陈 30 g，隔山撬15 g，鸡内金 15 g，山药 15 g，茯神木 20 g，白扁豆30 g，芡实 30 g，合欢皮 15 g。14 剂，1 剂 /d，水煎，分3次口服。继续口服康赛迪胶囊，嘱患者劳逸结合，加强体育锻炼，正确面对，积极治疗，连续守方加减治疗。2015年6月3日复诊：复查CT腹部增强扫描提示：肝右前叶前上段动脉期明显强化结节，直径约 3.0 cm，甲胎蛋白(AFP)2.90 μg/L，肝肾功能、凝血功能和血常规检查：ALT18U/L，AST26U/L，SCr 121 μmol/L，WBC 5.28×109/L，RBC 5.11×1012/L，Hb 150 g/L，PLT 131×109/L，PT 10.6 秒，APTT 26.7秒，Karnofsky计分80分。症状体征明显减轻，中医辨证为肝脾两虚，湿热未尽。治宜补脾益气，清利湿热，活血化瘀，解毒散结。方药自拟“丹鳖消瘤汤”加减：丹参 15 g，鳖甲(先煎)30 g，三七(冲服)6 g，土鳖虫12 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，黄芪 30 g，太子参 30 g，柴胡 12 g，白术 15 g，白芍15g，郁金 15g，垂盆草 30g，茵陈 30g，隔山撬 15g，鸡内金15g，山药15g，茯神木20g，薏苡仁30g，合欢皮15g，生麦芽15g。14剂，1剂 /d，水煎，分 3次口服。继续口服康赛迪胶囊，嘱患者调整心态，坚定治疗信心，严密观察病情，积极配合治疗，继续守方加减治疗。建议每半年复查1次腹部增强CT及AFP，半年或1年复查1次胸部CT，目前该患者已术后存活近5年，带瘤生存，病情稳定，临床评价较好。

按 患者久患顽疾，耗伤正气，脾失健运，运化失司，气虚血运不畅，瘀阻肝络，不通则痛，故症见纳呆食少，右胁疼痛不适。热毒内蕴，湿邪内停，郁久化热，耗气伤津，则见心烦易怒、口苦、口干、尿赤、大便干。治宜活血化瘀、清热祛湿、扶正解毒。方中丹参祛瘀止痛，活血通经，清心除烦；黄芪健脾补中，益气固表，补气升阳，利尿，为补脾肺气之要药；白术、茯苓利水消肿渗湿，健脾宁心；隔山撬健胃消积，解毒消肿；茵陈、金钱草、垂盆草清利湿热，退黄疸，通淋消肿解毒；鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，土鳖虫助其散结化瘀通络；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，利尿消肿，抑瘤抗瘤；全方补而不壅，攻而不过，攻补兼施，益气健脾，化瘀通络，清利湿热，药证相符，疗效颇佳。

张教授强调，肝癌的证型复杂多变，在中医药治疗肝癌的过程中，应辨证论治，不可生搬硬套，不拘泥于本方，应结合患者的病情变化、精神状态等加减化裁，方可取得良效。

5 讨论

早期发现和早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素，规范化治疗是获得最佳效果的保证，而早期预防肝癌的发生发展是最终追求目标。有研究［15］显示，中医药治疗恶性肿瘤具有独到的优势，在肝癌方面具有一定程度的抑制肝癌细胞增殖、诱导凋亡、抑制生长与转移、调节机体免疫力等作用。大量实验研究和临床实践表明，中医药在肝癌治疗中发挥了重要作用，既可通过直接抑制残余肝癌细胞，也可通过调节全身免疫功能防治复发转移，尤其是在术后调整、抗肿瘤复发及转移中发挥化疗药物不可替代的作用。我国中药资源丰富，中药成分复杂，其抗肿瘤成分多，药理作用广泛，具有多靶点、多环节、多效应等特点，但目前尚没有明确靶基因，所以中药治疗肝癌的机制研究尚处于探索阶段。中医药治疗原发性肝癌，各家观点不尽相同，各有特色，尚未形成统一的辨证分型和治疗方法，为中医药治疗肝癌的一大缺陷。张教授认为，中医药的直接抗癌作用较弱，对肿瘤的局部控制作用较差，并不能完全替代手术、介入及其他西医治疗。中医药治疗肝癌在临床上虽然取得了一定疗效，但肝癌的中医辨证、评价标准尚未统一、中医药治疗肝癌的机制尚未明确，故今后的临床工作及研究应继续探索，以期更好地发挥中医学“治未病”及“辨证论治”的特色。

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