腹壁切口疝的治疗进展

李骥宇，崔 明，朱 俊，陈 英，刘泽刚，冯 梅

腹壁切口疝是一种医源性疾病，常由于切口愈合不良，导致腹腔内组织经此腹壁薄弱处向腹壁凸出而形成，一般认为其发生率在2%～20%[1]。大多数切口疝患者可以根据症状及体征予以确诊，对于较小且隐匿的切口疝，需要借助B超等影像学方法诊断。笔者就切口疝当前研究的病因、病理生理及治疗方式综述如下。

1 切口疝的病因

切口疝的病因主要与患者本身及原手术有关。与患者相关的因素包括性别、年龄、体质指数（BMI）、营养状况以及基础疾病等，如高龄、肥胖、营养不良均为切口疝高危因素；若患者患有糖尿病，以及慢性咳嗽、前列腺增生等引起腹内压增高的疾病，也比较容易发生切口疝。手术相关的因素包括：手术切口的选择、缝合方式、缝合材料、切口愈合状况以及术后并发症等，对切口疝的形成均有所影响。若缝线与切口长度的比值为4∶1，则较少发生切口疝；可吸收缝线会增加切口疝的发生；术后切口并发症是切口疝发生的高危因素。此外，术后肠梗阻、术后咳嗽、呕吐等也易导致切口疝形成。

2 病理生理

切口疝一旦发生，在腹内压的作用下，腹壁缺损将逐渐增大，腹腔内组织将逐渐离开原有位置并由此凸出，疝囊容积也逐渐增大，从而引起一系列病理生理的改变。巨大腹壁切口疝会使膈肌下移，影响胸内压及肺活量，使回心血量减少，对心肺储备功能造成损害。同时，由于腹腔内组织的膨出，使腹内压减小，空腔脏器自身血液循环及蠕动受到影响，引起排便及排尿困难。此外，巨大的腹壁切口疝还会引起脊柱变形，造成姿态改变和脊柱疼痛[2]。

3 治疗

由于切口疝无自愈可能，给患者心理、生理都带来很大影响，因此，腹壁切口疝一经诊断，均应积极手术治疗。

3.1 单纯缝合修补术 该种手术方式术后复发率高，术后疼痛明显。据报道，术后复发率可高达一半左右[3]。由于以上原因，该术式目前较少应用。

3.2 开放补片植入修补术 （1）Onlay技术：该方式操作简单，补片容易固定。但该种方式术后复发率高，容易出现血清肿、切口感染等并发症[4]。因此，该种术式适用于老年且不能耐受长时间手术的患者。（2）Sublay技术：该种方式补片固定良好不易移位，同时便于组织长入形成瘢痕复合体而加固腹壁。但该种方式组织分离广泛，损伤较多，术后血清肿发生率、切口感染率、术后疼痛发生率均较高[5]。（3）Inlay技术：该种方式术后复发率可高达50%。（4）Underlay技术：该方式复发率低，但不方便固定补片，由于补片需要有防粘连的特性，因此，手术费用也较为昂贵。

3.3 腹腔镜补片植入术 相比开放修补，腔镜以其微创、术后恢复快、术口不易感染、且复发率低等优势，成为切口疝治疗的主流。有研究报道，其复发率低至5%[6]。同时，腔镜视角的放大作用有利于分离粘连的肠管组织。腹腔镜切口疝修补技术包括：（1）腹腔镜腹腔内修补技术（IPOM技术）：该方式补片固定简单、安全，因此，是目前切口疝修补的主要方式。（2）腹腔镜腹膜前修补技术（TAPP技术或PPOM技术）：该方法无需防粘连补片，因此，手术费用低廉，且能避免补片对腹腔内脏器的影响。但该方法手术时间长，对手术医生要求较高[7]。需要注意的是，腔镜修补也使肠穿孔等较严重并发症的发生率增高。

3.4 组织结构分离技术 通过分离腹壁各层肌肉，将分离的腹直肌-腹内斜肌-腹横肌复合组织向中线移动，从而关闭缺损。该种方法较适合中线附近的切口疝，但复发率、术后血清肿、血肿、切口感染发生率均较高。随着腔镜技术的发展，腔镜下组织结构分离技术可降低该术式患者术后的并发症[8]。

3.5 杂交修补技术 杂交修补结合了腔镜修补与开刀修补的优点，可腔镜下准确探查切口疝大小、隐匿疝并固定补片，还可开刀下分离、还纳疝内容物，减少肠管损伤，并切除、关闭多余的疝囊及皮肤，达到腹壁整形的目的。该技术较适用于腹腔内肠管粘连较重以及较大的切口疝。3.6 单孔腹腔镜修补技术 与传统腔镜技术相比，单孔腹腔镜修补具有腹壁创口少、术后疼痛轻、住院时间短等优点[9]。但在一个操作孔内使用众多手术器械，常常导致器械间相互干扰，增加手术难度。因此，目前该技术多用于缺损较小、腹腔粘连较轻的切口疝。

3.7 自然腔道修补技术 该技术利用自然腔道，可避免腹壁损伤及体表瘢痕，较为美观，还可避免腹壁损伤引起的术后疼痛，但目前该方法应用较少。大多数学者认为，该方法会增加切口疝修补并发症发生的风险[10]，因此，该方法还需进一步研究验证。

3.8 机器人修补技术 达芬奇机器人的操作器械可6个方向活动，避免了传统腔镜手术器械操作的“筷子”感，而且具有可放大、3D的操作视野，使手术操作更为便利，但其费用昂贵，一般患者难以承担，也因此限制了其临床应用[11]。

切口疝对患者心理及生理都有巨大的影响，但其治疗方式却各有利弊，难以统一。因此，还需对其手术方式进一步研究分析，寻找最适宜的修补方式，减少患者术后的不适及并发症的发生。